动物试验申请表-辅仁大学试验动物中心.DOC

Ver 1.1 輔仁大學動物實驗申請表填表說明 3R 原則：減量( Reduction )、取代( Replacement )、精緻化( Refinement ) 參考資料： 1.農委會動物保護資訊網-實驗動物管理 (.tw) 2.實驗動物管理與使用指南第三版(擴充版) (.tw/html/index_04_3_1.html) 3.實驗動物技術人員訓練教材(第一級) (.tw/html/index_04_3_4.html) 4.農委會實驗動物管理網站 (.tw/view.php?catid=5698) 5.疼痛程度之評估方法 (.tw/files_redirect.php?pid=10405id=1511) 6.輔大實驗動物中心網站 (.tw/) 7.輔仁大學實驗審查管理系統 (17/exp/index_login.php) ● 審核順序：計畫申請人線上提出申請表 → 委員會執行秘書收案，若有需要修正或補充即以系統回信通知 → 內容完整，呈送「實驗動物照護及使用委員會」審核(全部流程約需1個月，請提早送件) → 審核通過 → 計畫申請人進行該動物實驗。 ● 教學或犧牲活體動物採取內臟、細胞作為實驗材料，仍需填寫「動物實驗申請表」;如使用屠宰場的材料或細胞株、昆蟲等無脊椎動物則免填寫。 ● 若同時申請多項動物實驗計劃，各計劃應分別獨立填寫「動物實驗申請表」。 ● 「動物實驗申請表」審核通過，後續若需更改實驗內容、動物品系或數量、動物實驗操作 人員，可填寫「動物實驗申請表修正單」申請。但變更計畫主持人、計畫名稱或實驗內容 變更幅度過大，則無法以「動物實驗申請表修正單」申請更改，請重新填寫「動物實驗申 請表」進行申請。 ● 該動物實驗若牽涉基因重組試驗，需檢附已審核通過之「基因重組實驗申請同意書 」影本。 ● 計畫請儘量以中文撰寫以利審查速度。 ● 依動物實驗申請表順序，應填寫資料如下： 一、申請人姓名： 職稱： 聯絡電話：_________ Email：__________________ 動實受訓證號： ????????計畫主持人： 協同主持人(動實受訓證號)： 二、單位(院/系所)：____________ 實驗地點：_____________ 三、計畫/課程/試驗名稱：_____________________________________ 類別：□醫學研究類 □藥物及疫苗類 □健康食品類 □農業研究類 □教學訓練類□其他類別 四、經費來源： 五、執行期限： 至 *申請人應為計畫主持人、協同主持人或課程負責教師 *若動物實驗將自行出資，請填寫「自費」 六、負責進行動物實驗之相關人員資料： 序 姓 名 職 稱 參與實驗期限a 參與動實技術與經驗年數 動實受訓證號b 1 周XX 研究生 2016-08-01 1 100016 2 林XX 研究助理 2017-07-31 1 待訓 *a 該人員參與計畫的最後一日(本計畫最後執行期限為限)。 *b 教育與訓練經歷: 請填寫在本校或其他單位之訓練經歷，若無則填「待訓」，並依規定完成受訓資格。 七、實驗所需之動物： 序 動物別 品系a 使用數量/年 動物性別 動物年齡 動物來源b 動物飼養場所c 是否需要繁殖d 1. 小鼠 B6.129S2-Tg(APP)8.9Btla/J 30 公/母 6週 Jax lab/自行繁殖 輔大實驗動物中心 是(請填寫繁殖紀錄表) 2 大鼠 60 公 4週 樂斯科/國家實驗動物中心 輔大實驗動物中心 否 註a： 保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b：1.動物來源可能為國內外合法繁殖場(例如國家實驗動物中心，樂斯科生物科技有限公司，美國JAX實驗室…等)、其他國內外研究機構之轉讓與贈與(例如美國或歐洲的大學，EMMA…等)、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請說明動物來源，再由照護委員會(小組)評估適當性與合法性。 2.自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 註c：如動物飼養於非本機構之其他場所，須提供該場所所屬機構名稱、地址及該場所核准營運之證明文件(租借場地進行)或審核通過之動物實驗申請表(委託或合作)。 註d：如需繁殖「實驗動物(指供作科學應用目的使用者)」，請填寫附錄一。 八、 動物飼養： □ 由動物中心專人負責 □ 由實驗室人員負責 □ 由託養場所負責 如由實驗室人員負責， 請說明其對動物飼養之背景與訓練。 如飼