[预防医学]社区慢性病综合干预.pptVIP

  慢性病社区综合干预  **市疾控中心  ***   课件内容 干预资料管理 高血压综合干预 糖尿病综合干预 社区综合干预资料 方案、总结： 　　各医疗单位要积极开展慢性病高血压、糖尿病人的社区干预，并有慢性病综合干预方案，年终有慢性病综合干预总结。 社区综合干预资料 责任医生及培训： 1.各单位成立责任医生团队,并分村包干。 2.分村公共卫生联络员名单、联系方式。 3.并且每年有一次慢性病干预的培训。（有培训的通知、签到、培训的内容、培训的小结　照片留底） 社区干预资料 月报表、登记册、档案： 次月5号前准时上报当月高血压、糖尿病社区干预报表。 35周岁及以上内科首诊病人测压汇总表 高血压分级登记册、糖尿病登记册 社区居民个人健康档案　　　 年终社区居民健康档案建立情况汇总表 年终社区主要慢性病患者随访管理情况汇总表 社区干预资料 　　　　　　　　　　 信息收集： 　 每个社区（村）都应有五种慢性病的信息收集：高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、脑卒中。 高血压社区干预 血压与高血压的定义 血压：血液在血管中流动时对血管壁的压力 高血压的定义：在未用抗高血压药情况下，经非同日3次血压测量全部3次血压达到收缩压≥ 140mmHg和／或舒张压≥ 90mmHg。 高血压患者的筛选 居民农村合作医疗健康体检 医院内监测：35周岁首诊测血压 村卫生室医生门诊 上述途径中也包括原有高血压现正服药、发现的患者 途径（1）：新农合体检 在新型农村合作医疗的体检中发现血压异常者，应被纳入高血压异常追踪名单，再测量血压2次，凡是3次血压超过标准者，应将其纳入高血压管理对象，并为其建立健康档案，根据血压值及危险因素确定干预等级，进行分级管理。 途径（2）：首诊测血压制 社区卫生服务中心要对本辖区内就诊的35周岁以上患者做到首诊测血压制。 35周岁测血压制考核标准 测血压率≥90％ 门诊医生有测血压登记本、并专人负责核对 对首次异常血压应及时反馈，并有反馈追踪记录 对追踪后符合高血压标准的要及时建档干预 途径（3）：卫生室门诊 筛选及追踪的方式同社区卫生服务中心的首诊测血压制。 途径（4）：老高血压患者 对此类病人一经了解发现，要立即为其建立健康档案，并要根据其日常血压值及危险因素确定分级管理。 社区、村的干预场所的要求： 每个实施高血压干预的村，应有固定的干预场所（乡村医生诊所、老年活动室、社区服务站等等）。 在实施干预的场所，应有一定的干预氛围：有行政村的地理规划、该村的户数、分年龄段人口数、责任医生团队上墙标志等。 建档（发现）率的要求： 对发现确诊的高血压病患者均应建档，建档率要求在辖区常住人口的8％以上 。（11.8％） 规范管理率的要求 规范管理率要达到80%以上，规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 血压达标（控制）率 血压达标率要达到35%以上，高血压管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％ 档案（电子档案）的填写： 档案的封面 将患者姓名、建档日期等基本信息填写完整 档案内填写 档案内患者的具体信息应完整。 地址、联系电话、家庭状况 、 个人状况（体重、饮食习惯等等），特别是高血压的9个相关危险因素要仔细填写。 血压的规范填写，特别要注意三次血压值的填写完整。糖尿病人的诊断要有血糖值的记录。 注：公共卫生服务规范里就是要求填写高血压相关信息表，以便确定分级管理。 档案内填写 新筛选的高血压患者档案中三次血压应填写完整，并根据血压值及危险因素个数予以分级。 如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。 档案内填写 如是原有高血压病的，应在档案内高血压患病史中注明，记录好确诊的时间和确诊时的血压值，高血压患者的分级应以当时确诊时候的血压值为准。 随访记录的填写 按管理要求的时间记录血压值和血糖值 健康干预措施应详细 具体的药物治疗 对高血压干预效果不理想应有转诊意见。 注：公共卫生服务规范的随访表格为可以填写一年4次面对面随访情况的内容表。 高血压病的具体分级管理及干预措施 高血压的危险因素 男性＞55岁，女性＞65岁 超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm,女性≥80cm） 高血压家族史（一、二级亲属） 吸烟 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次） 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日） 缺乏体力活动 血脂异常 糖调节异常(空腹血糖≥6.1mol/L,或餐后2h血糖≥7.8