小耳畸形临床路径扩张皮瓣法耳廓再造术Ⅰ期.DOC

小耳畸形临床路径 （扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅰ期）） （2016年版） 一、小耳畸形临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为小耳畸形(ICD-10：Q17.20) 行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅰ期）(ICD-9-CM-3：18.71007) （二）诊断依据。 根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 典型的小耳畸形外观：患耳无正常耳廓形态，呈腊肠状或贝壳状，无（或有）外耳道。 （三）治疗方案的选择。 根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅰ期）。 （四）标准住院日为3-5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：Q17.20小耳畸形疾病编码。 2.患侧耳后乳突区皮肤完好无损的小耳畸形患者，均可以进入路径。 3.扩张皮瓣法耳廓再造术皮肤扩张期间出现较小面积皮瓣坏死感染并发症、行皮瓣舒平术后半年的患者可进入此路径。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入此路径。 （六）术前准备1-2天。 1.必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查； （2）心电图、胸片(正位)。 2.根据病情选择的项目： （1）头部CT或MRI（如合并半侧颜面短小，需听力重建患者）； （2）超声心动图(心电图异常者)； （3）听力功能测试（需听力重建患者）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1、抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2、可用青霉素类、头孢类及其他抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。 （八）手术日为入院第1-3天。 1.麻醉方式：全麻或局部麻醉。 2.手术方式：行扩张皮瓣法耳廓再造术（Ⅰ期），耳后扩张器植入。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复3-5天。 1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.住院治疗期间，如患者要求实施半侧颜面短小手术、听力重建手术，退出此路径。 2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 3.术后有扩张皮瓣坏死，扩张器外露感染等并发症，退出此路径。二、小耳畸形临床路径表单 适用对象：第一诊断为小耳畸形（ICD-10：Q17.20） 行 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-5天 时间 住院第1天 住院第1-2天（手术日） 住院第2-3天 （术后第1天） 主要 诊疗 工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 常规相关检查 上级医师查房与手术前评估 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” 早晨再次术前评估 手术(行二级护理 普食 临时医嘱： 血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸片(正位) 术前禁食（如局麻则不实施） 术前灌肠（如局麻则不实施） 术前术后医嘱： 今日行 时间 住院第2或3天 （术后第2天） 住院第4-5天 （术后3天） 住院第4-5天 （出院日） 主要 诊疗 工作 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无手术后并发症、引流管通畅情况、引流液性状 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无手术后并发症、负压引流通畅情况、引流液性状 注意有无术后并发症、引流管通畅情况 拆除耳部包扎敷料，拔出引流管，观察耳后皮瓣情况（有无皮瓣坏死、血肿、感染），重新包扎。 观察耳部愈合情况（有无切口裂开、皮瓣局部坏死、血肿等） 向家长交待术后第7日拆线及出院后注意事项，预约一周后复诊，每周一、三、五为定期注水日期 完成出院小结 重点 医嘱 长期医嘱： 二级护理 普食 自由体位 持续负压引流 止血药物 长期医嘱： 二级护理 普食 止血药物 出院医嘱 主要护理 工作 观察患者情况 手术后生活护理 观察患者情况 手术后生活护理 宣教、示范耳再造术后护理及注意事项 指导病人及家属办理出院手续等事项 出院宣教 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无