015淄博市医保医师培训课件.doc

主 要 内 容 第一部分 医疗保险概述 第二部分 淄博市医疗保险待遇 第三部分 定点管理 医疗保险概述 基本医疗保险的涵义 医疗保险的基本类型 基本医疗保险的特征 我市医疗保险简介 基本医疗保险的涵义 医疗保险的基本类型 医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。 社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支；商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。 社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别 基本医疗保险的特征 强制性、普遍性、互济性 属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇 待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的劳动者而言，待遇的获得是平等的 淄博市医疗保险事业处发展历程简介 淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成立。 淄博市医疗保险发展历程简介 2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的医疗保障待遇不降低。 2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。 2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意见》（淄政办发[2006]69号）。 淄博市医疗保险发展历程简介 2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号）。 2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（淄政发[2007]87号）。 2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》(淄政发〔2010〕97号)。 2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（淄政发[2013]33号） 我市医疗保险体系构成 主要职责 负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务 为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付各项医疗费用 对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干部的医疗进行管理和审核兑付医疗费 负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理 负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等 住院医疗费报销比例表（城镇职工） 住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准缴费） 相关政策调整 在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标准及最高支付限额不变。 城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提高1个百分点，满10年后提高2个百分点。 自2012年4月1日起实行 医疗保险最高支付限额 每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日）医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元；超过9万元以上、42万元以下的部分通过大额统筹基金解决。 参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额为20万元。 参保人在联网医院正常住院 参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印，于出院前交住院处。 参保人员因生育住院的相关审批 机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院，应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予报销 。 在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。 城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理 参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票的，可根据各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保险待遇。 医院不能将住院费分别开据发票的，可由参保人根据主治病种选择相应的经办机构（简称主办经办机构）办理报销手续。主办经办机构在审核报销本险种范围的医疗费的同时，将属于其他险种保险范围的医疗费提出书面审核意见，并提供相应的费用单据复印件作为报销其他险种医疗费的依据。 遇到参保人救治情况特别复杂的案例及其他类型的情况，可由各险种经办机构协商解决。 出院医保结算 参保病人出院时，在所在联网医院住院处办理报销结算手续，参保人只需缴纳自负医疗费金额。 异地或转外医院住院的几种常见类型 异