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采石场安全预评价现场记录表 矿山名称 地点 业主姓名 电话 日期 矿区周边环境 ①矿区300m范围内有无村庄 有□（方向 距离约： m） 无□ ②矿区300m范围内有无自然保护区、风景区、名胜古迹 有□（方向 距离约： m） 无□ ③矿区300m范围内有公路主干线 有□（方向 距离约： m） 无□ ④矿区500m范围内有无通讯电缆；高压输电线经过 有□（方向 距离约： m） 无□ ⑤矿区1000m范围内有无铁路经过 有□（方向 距离约： m） 无□ ⑥爆破下坡方向450m范围内有无村庄 有□（方向 距离约： m） 无□ ⑦矿区300m范围内有无采矿权设置 有□（方向 距离约： m） 无□ ⑧在二级以上公路主干线路面能否看得到矿山工作面 能□（方向 距离约： m）不能□ 矿山公路开拓情况 宽度： 长度： 坡度 矿山地表植被情况 ①发育□ ② 较发育□ ③不发育□ 矿山后面环境 ①有无村庄 有□（方向 距离约： m） 无□ ②有无公路 有□（方向 距离约： m） 无□ ③有无河流 有□（方向 距离约： m） 无□ 资 料 清 单 ①营业执照或企业名称预先核准通知书□ ②储量核实报告□ ③储量核实报告评审意见书□ ④储量核实报告评审备案证明□ ⑤开发利用方案□ ⑥矿山挂牌出让通知书□ 采石场安全验收和现状评价现场记录表 矿山名称 地点 业主姓名 电话 日期 矿区周边环境 ①矿区300m范围内有无村庄 有□（方向 距离约： m） 无□ ②矿区300m范围内有无自然保护区、风景区、名胜古迹 有□（方向 距离约： m） 无□ ③矿区300m范围内有公路主干线 有□（方向 距离约： m） 无□ ④矿区500m范围内有无通讯电缆；高压输电线经过 有□（方向 距离约： m） 无□ ⑤矿区1000m范围内有无铁路经过 有□（方向 距离约： m） 无□ ⑥爆破下坡方向450m范围内有无村庄 有□（方向 距离约： m） 无□ ⑦矿区300m范围内有无采矿权设置 有□（方向 距离约： m） 无□ ⑧在二级以上公路主干线路面能否看得到矿山工作面 有□（方向 距离约： m） 无□ 采场 现状 台阶高度： 平台宽度： 平台宽度： 坡面角： 工作面高度： 剥离情况: 工作线长度： 爆破方式： 浮石：有□（很多□ 很少□） 无□ 岩石破碎程度：（倾向： 倾角： ） 伞檐 ：有□ 无□ 安全警示标志：有□（齐全□ 较齐全□） 无□ 矿山公路开拓情况 宽度： 长度： 坡度： 排土场 有□ ①（边坡角： 台阶高度： 挡土墙长： 高： ） ② (有无车档：有□ 无□ 有无指挥人员：有□ 无□ ) 无□ 炸药库 有□ （防雷系统□ 防爆系统□ 防火水池□ 灭火器□ 警示标志□） 无□ 破碎系统 有□ （距离工作面： m 卸料车档宽： 高：） 无□ 设备名称 型号（规格） 数量 防火及防雷设施 重要设备及易燃材料有无配备灭火器材：有□（位置： 数量： ） 无□ 空压机 装载机 电气设备、线路有无防雷、接地装置：有□（ 合格□ 不合格□） 无□ 挖掘机 汽车 验收集资料清单 1）工商营业执照副本复印件□ 2）采矿许可证副本复印件及安全生产许可证副本复印件□ 3）民用爆炸物品使用证□ 4）主要负责人安全培训考核上岗资格证复印件、安全员安全培训考核上岗资格证复印件□ 5）安全生产管理机构□ 6）特种作业人员上岗资格证复印件（爆破员、报关员、安全员、押运员）□ 7）企业参加工伤保险证明□ 8）安全管理制度 9）安全生产管理制度 8）安全管理制度 9）安全生产管理制度 10）安全操作规程 11）安全生产事故应急救援预案 12）对存在事故隐患及时整改、处理档案和切实的监控和预防措施 13）重大危险源登记、检测、监控和预防措施 14）爆破作业指导书 15）爆炸物