重症肌无力-胡雪峰.pptVIP

重症肌无力 脑血管6组：胡雪峰 重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。 临床特点：肌肉的易疲劳性，活动后症状加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状明显减轻。 免疫特点：约80%的病人血清出现AChR-ab，20%酪氨酸激酶受体（RyR）抗体阳性。 病理特点：突触后膜免疫复合物沉积和AChR减少。 重症肌无力定义及特点 MG是自身免疫病，抗原为乙酰胆碱受体（AchR）,致病性抗体为乙酰胆碱受体抗体（AchRAb），靶器官为乙酰胆碱受体。 AchRAb影响AchR功能的可能机制： 1、与受体结合影响慢通道的开放时间 2、封闭抗体的作用：10-88%的MG患者血清中有封闭抗体，阻断Ach与AchR的结合，是产生症状的因素之一 3、加速了AchR的降解：MG患者AchR的降解速度高于常人 4、补体介导的溶解机制：突触后膜有C3、C9及免疫复合物沉积，破坏突触后膜，引起AchR减少。 病因和发病机制 1、肌肉：非特异性损害，可表现为正常或局灶性坏死、肌肉纤维粗细不一、玻璃样变性、结蹄组织增生等。 2、神经肌肉接头处：是本质性病理改变，表现为神经末梢（突触前膜）变小、突触间隙增宽、突触后膜破坏、免疫复合物沉积、AchR数目减少 3、胸腺：65-80%的病人存在胸腺增生，10%左右的病人伴有胸腺瘤。 MG病理学改变 MG临床表现 1、发病年龄：两个发病高峰，第一个高峰20-40岁，女性多发，第二个高峰40-60岁，男性多发。 2、诱发和加重因素：精神负担、高热、月经、感染、过度疲劳、妊娠和分娩 3、临床特点：骨骼肌的病理性易疲劳现象：某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状，持续活动后加重、休息后可缓解。显著特点是肌无力于下午、傍晚或劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种现象称之为“晨轻暮重”。 肌无力分布：眼外肌无力所引起的非对称性上睑下垂和双眼复视，是最常见的首发症状（可见于＞50%的患者），还可出现交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍，通常瞳孔大小正常； 面肌无力可导致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容；咀嚼肌无力可引起咀嚼困难； 咽喉肌无力可致构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑； 颈部肌肉无力可致抬头困难。 肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端显著； 呼吸肌无力可导致呼吸困难、发绀，出现肌无力危象。 MG临床表现 Ⅰ型（眼肌型）：15-20%，病变仅局限于眼外肌； Ⅱ型（全身型）：Ⅱa型为轻度全身型，30%，四肢肌群轻度受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理；Ⅱb型为中度全身型，30%，四肢肌群中度受累，通常表现有咀嚼、吞咽和构音障碍，生活自理困难； Ⅲ型（重度激进型）：15%，起病急、进展迅速，发病数周或数月即可累及咽喉肌，6个月内累及呼吸肌，生活不能自理； Ⅳ型（迟发重度型）：10%，起病隐袭，缓慢进展，2年内逐渐由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型发展到球麻痹和呼吸肌麻痹； Ⅴ型（肌萎缩型）：起病6个月内即可出现骨骼肌萎缩。 临床表现分型 MG辅助检查 1、疲劳试验（Jolly test） （1）提上睑肌疲劳试验：让眼睑下垂的患者用力持续向上方注视，观察开始出现眼睑下垂或加重的时间。 （2）眼轮匝肌疲劳试验：面肌受累的MG患者持续用力闭眼60秒后可出现埋睫征不全（睫毛大部分了露在外面）、消失甚至闭目不全和露白现象。 （3）颈前屈肌肌群疲劳试验：患者去枕平卧，令其用力抬头维持45°，正常人可持续120秒，颈前屈肌无力的MG患者，抬头试验持续时间明显缩短，最严重时甚至抬头不能。 （4）三角肌疲劳试验：令患者双上肢用力持续侧平举90°，观察维持侧平举的时间。正常人应该超过120秒，MG患者三角肌受累时侧平举时间明显缩短。 （5）髂腰肌疲劳试验：令患者仰卧后一条腿直腿抬高离开床面45°，正常人能维持120秒以上。维持的时间越短，髂腰肌病态疲劳程度越重。 MG辅助检查 2、新斯的明试验 成年人一般用甲基硫酸新斯的明1～1.5mg（0.02mg/kg）肌注。注射前和注射后30分钟分别根据上述方法作各项疲劳试验，将两次疲劳试验结果比较，如果有一项或一项以上明显改善，即为阳性。 对抗新斯的明的心动过缓、腹痛、腹泻、呕吐等毒蕈碱样副作用，在注射新斯的明前5分钟先肌注阿托品0.5-1mg。 肌注新斯的明前应该常规检查心电图，发现窦性心动过缓、室性心动过速、明显心肌缺血者禁用。有哮喘病史患者禁用。 MG辅助检查 3、重复神经电刺激 重复神经电刺激（