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护理记录的概念和内容 护理记录是病历中有关护理文书资料统称，是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 内容：体温单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单、手术器械清单、静脉输液记录单等护理记录。 护理记录的医学和法律属性 提供医生诊断和治疗的根据 评判护理水平的标准之一 明确医护之间、护护之间责任的依据 提供医方诉讼证据 护理文书的常见问题 缺乏真实性和客观性 缺乏完整性 缺乏及时性 缺乏准确性 行为和记录之间缺乏关联性和逻辑性 护理记录缺乏连续性 真实性和客观性问题 无意识行为：刀刮、胶粘、涂抹 有意识行为：如涂改、伪造等都导致护理记录缺乏真实性。 提前书写了护理记录。 编造数据。 切记：封存后不要对病历有任何修改或者完善行为。 真实性和客观性的要求 所有数据必须是原始数据 所有发生变化（行为）的相关时间记录必须是真实的、可靠的、相互印证的。 所有行为必须是实际发生的行为。 所有过程描述必须是记录者亲历并可证实的过程。 所有字迹都是清晰可辨的。