采用根因分析法降低手术患者病理标本送检差错率的实践.PDFVIP

护理安全 Nursing Safety 采用根因分析法降低手术患者病理标本 送检差错率的实践 黄婷婷 李艳双 焦明丽 李思文 张婧婧 黄照权 石武祥 张晓琳 吴群红 [ 摘 要 ] 目的：探讨根因分析（RCA）法在降低手术患者病理标本送检差错率中的作用。方法：成立 RCA 小组，运用 RCA法剖析导致病理标本送检差错事件的近端原因和根本原因，制定并执行改进措施。结果：运用RCA法管理前病理标本送 检差错率为1.03%，运用后病理标本送检差错率为 0.26%，差错率明显降低；护士的各项能力得到提升。结论：RCA法是管理 手术室病理标本送检差错事件的有效方法，有利于护士的综合素质的提升和手术室患者安全目标的实现。 [ 关键词 ] 根因分析法；手术室；病理标本送检；患者安全