肺栓塞的临床分型与术后预防和治疗对策精品.pptVIP

（3）经皮导管、导丝、球囊碎栓术 通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉，然后使 用导管、导丝或球囊将堵塞肺动脉的血栓碎裂， 使肺动脉血流再通。血栓破裂后，小血栓游离至 末稍肺动脉。肺动脉是血栓自溶能力较强的脏 器，如果能保留主肺动脉或肺动脉干的血流，末 稍小血栓可通过自溶使血流再通，这是本方法实 施的原理。 * * 7F右冠PTCA导引导管选择造影，右肺上动脉血流缺损 * 5F猪尾导管肺动脉造影，可见右肺上动脉，血流缺损 * 7F导引导管和泥鳅导丝碎血栓后造影，造影剂可部分通过， 浮游血栓清晰可见（箭头所指） * 碎栓术后造影，右上动脉浮游血栓消失，血流通畅 * （三）导管介入治疗的效果 导管介入治疗急性肺栓塞，其对象一般均为 危重患者，临床大样本报道少见。德国报道204 家医疗中心的综合治疗，以1001例大面积型肺栓 塞为对象的MAPPET研究表明：症状愈重，其导管 治疗的实施率亦愈高，其中接受介入性检查和治 疗的院内死亡率为11%，而未能积极检查和治疗 的院内死亡率达45%。结果表明急性大面积肺栓 塞采用介入治疗的有效性和重要性。实施介入治 疗的患者中，合并右心功能不全的占1.7％，合 并低血压的占1.3％，合并心源性休克的占2.9％， 合并循环功能障碍的占6.8％。 * 危重急性肺栓塞患者，采用介入治疗手段有 明显的临床效果。日本报道12例急性大面积肺栓 塞患者导管吸栓术实施成功后，肺动脉的收缩压 由58.3mmHg降至36.9mmHg，心搏出量动4.1L/min 增加至4.8L/min，表明有适应症的患者介入治疗 愈早，其预后愈佳。 * 术前 术后 术后 术前 0 10 20 30 40 50 60 （mmHg） 58.3 39.6 n=12 n=12 0 1 2 3 4 5 4.1 4.8 肺动脉收缩压 心搏出量 （l/min） 急性PE导管吸栓术的效果 * 发病初期病情危重的急性肺栓塞患者，如果能渡过急性期，其预后较好，早期导管介入治疗对改善患者的临床表现和维持血流动力学的稳定有积极的意义。 * * 肺梗死 急性肺栓塞合并肺组织的坏死称为肺梗死，病 理学称为出血性坏死。肺组织接受肺动脉和支气管 动脉的双重血液供应，接受两动脉提供的氧，所以 肺组织坏死发生的机理，与其它脏器有着本质上的 区别。 肺栓塞分为合并肺梗死和非梗死两类。肺动 脉末梢被堵塞时，易引起肺梗死，而肺门部的左右 肺动脉主干，由于其直径粗大，即使堵塞后也不易 发生肺梗死，所以发生了肺梗死也不能特殊地认为 发生了“重症”。 * 急性肺栓塞的重症程度取决于肺动脉的堵塞范围，堵塞血管床的范围愈大，病情愈重。肺梗死的发生频率较低，有人认为合并肺梗死的肺栓塞患者约占发生肺栓塞患者总数的10～15%。 * 特殊类型的肺栓塞 　　 临床中经常遇到多种疾病的危重阶段，合并肺栓塞，疾病的不同所出现的临床症状、程度也不一致，尸检诊断肺栓塞的数量超过了想象，这可能是某些疾病的终末期合并肺栓塞有关。所以临床危重疾患不应忽视肺栓塞出现的可能性。 * 术后静脉血栓形成的预防与 合并肺栓塞后的治疗对策 * 凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静脉血栓形成的三个条件。术后静脉血栓形成条件的叠加而引起的院内发生几率高于院外。术后发生的静脉血栓随同静脉血液回流，通过右心流入肺动脉发生肺栓塞。特别应指出发生几率高的科室是骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等科室的术后患者。术后发生肺栓塞的高峰时期为手术后一周之内。 * 静脉血栓游离的契机以临床的实际发病情况归纳，可以发现术后离床步行，排便时的蹲起动作，床上体位变动和床位变更时搬运时刻而发病。因此，在此时期突然发生的呼吸困难、休克、晕厥、胸痛，应极度可疑肺栓塞的发生。 * 一、存在的问题和预防的必要性 VTE的临床症状可能不明显，但是在住院病人中的发生率较高，漏诊和误诊可造成严重后果。DVT和PE的特异性症状很少，临床诊断缺乏敏感性。根据目前临床确诊的VTE，在对病人开始治疗前，疾病就可能已经发展到了无可挽救的阶段――致命性PE。抗凝剂可以有效治疗VTE，但多数死于PE的病人常在急性症状发生1个小时内死亡，等不到抗凝剂发挥作用。 * 二、外科手术患者非预防时血栓形成危险分层 危险分层 下肢 （低位） DVT% 下肢 （高位） DVT% 有症状PE 致死性PE 预 防 低 危 ▲40岁以下，无危险因素的小手术 2 0.4 0.2 0.002 无需特殊预防，早期离床活动 中 危 ▲有危险因素的小手术 ▲40-60岁无危险因素的非大手术 ▲40岁以下的无危险因素的大手术