胎盘病理检查申请单.docVIP

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2018-03-11 发布于河南
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胎盘病理检查申请单.doc

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胎盘病理检查申请单

***********院胎盘病理检测申请单病理编号姓名：年龄：住院号：科别：床位号：送检日期：病史：第胎第产孕周分娩日期和时间产前疾病：分娩情况：胎儿窘迫是/否死胎死产双胎是/否 (第一个胎儿娩出后即在其连胎盘得脐带上扎一线结以资区别) 破膜时间人工破膜自然破膜胎粪羊水情况：正常过多过少脐带情况：正常脱垂缠绕打结扭转连接脐部：中心边缘偏位帆状产时出血：产时感染：手术所见：胎儿 / 新生儿情况：体重： kg 新生儿窒息是/否评分：分畸形：是/否其他疾病：送检医生签名：家属签名：病理编号大体所见胎膜：颜色混浊胎粪污染胎膜破口离胎盘边缘最短距离 cm 胎膜附着：正常有缘胎盘轮廓胎盘其他脐带：血管：2条 3条真结脐带长 cm 直径 cm 近中心附着边缘附着胎膜附着胎盘：形态外观：重量 g 最大直径 cm 最小值径 cm 中央区厚度 cm 胎儿面：颜色光泽羊膜结节血栓囊肿肿瘤母体面：碎裂完整不完整母体叶数：出血新近陈旧大小： cm 部位：有无凹陷凹陷面积： × cm 凹陷处厚度： cm 双胎胎盘胎盘融合分开单绒毛膜双绒毛膜单羊膜囊双羊膜囊血管吻合胎盘切面：其他病理诊断：医生签名：日期：