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如何识别重症患者 景德镇市第一人民医院 在普通疾病的医学诊治模式中，对患者的处理应该按照一定的顺序来进行：包括采集完整的病史，详细的体格检查，必要的辅助检查，明确诊断，最后才是治疗。这样的诊疗程序理论上来讲是完整而周密的，但往往需要耗费大量的时间，可能是几天、几周甚至几个月。这种模式无疑是难以适合重症患者的。 处理重症患者时，留给医生的时间很紧迫，因此需要在短时间内对患者的基本状况进行判断评估。临床判断主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。处理患者时应重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要首先关注哪些生理指标是急需被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以简单的处理，如输液、输氧等，为下一步治疗争取时间。 早期发现对于赢得时间，明确诊断，进而早期给以干预治疗非常重要。而有些重症患者难以识别。比如，年轻患者，身体耐受性强，症状体征出现晚；免疫抑制患者，应急反应差，临床表现不明显；创伤患者，出现复合伤、多发创伤可能性大，容易遗漏危重问题；还有一些特殊疾病，如严重心律失常等，突然加重，之前很难预测。 病史了解与复苏应同时进行，明确潜在的问题和病因，并评估复苏的效果。所有的开始的检查是有针对性的，与病史采集时进行。进行重点查体的目的是决定如何开始进行合理的复苏，以及判断病理生理的打击严重到何种程度。 某些查体项目可以而且应当同时进行。例如在检查一位休克患者时，可以同时检查肢体皮温，脉搏，出汗情况以及皮肤弹性等。 如何合理选择辅助检查取决于患者的可能诊断与临床表现，对于重症患者，某些常规检查往往非常有用，不能忽视，包括电解质，肝肾功能，血常规，凝血指标，血气和胸片等。 重症患者的初始评价 重症患者的初始评价应从病史、查体、表格记录、化验检查和治疗者几个方面进行： 一、病史 第一步，在几分钟之内抓住主要特点。重症病患者常常不能自己提供病史，目击者、家属、医务人员的信息提供非常重要。需要了解主要症状，如：疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点应放在判断紧急问题和了解生理储备方面，特别是心肺功能的储备。 第二步，完善病史。补充了解既往史，药物过敏史，家族史，既往住院情况，系统回顾等。 查体 先按ABC理论，检查主要器官情况，再系统性回顾其余重要器官的功能。 Airway 气道 病因：创伤，出血，呕吐，异物。中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变。 听：异常呼吸音，气道完全阻塞不能听到呼吸音。 感觉：气流减少或没有。 Breathing 呼吸 中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，神经肌肉病变等。 肺部疾病：气胸，血胸,COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等。 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸急促是早期最重要的独立预测指标。 听：异常呼吸音，叩诊浊音或过清音。 感觉：胸廓活动幅度及对称性，器官位置，捻发感等。 Circulation 循环 原发病因：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞等。 继发病因：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等。 看：外周灌注指标如温度、颜色、弹性等，少尿，神志改变等。 听：心音频率及节律，心脏杂音，叩诊心脏浊音界。 感觉：心尖搏动位置，震颤，脉搏节律，奇脉等。 除了牢记上述的ABC三个步骤外，还应迅速对患者体表进行详细的体格检查，首先查看有无惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝等意识状态的改变。看皮肤是否苍白，发绀，黄染，红斑，或潮红。皮肤是否潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。指甲是仍在原位还是破裂出血。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血，关注结膜有无水肿以及水肿的程度。 腹部触诊在重症患者的检查中是必不可少的一部分，触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、质地、边缘情况、有无触痛。若腹部有触痛时，应确定触痛的范围、程度；若触及包块时，应确定所触及包块的大小、质地、活动度等。评价腹肌的紧张度、腹壁膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。所有育龄女性都应考虑是否存在宫内或宫外怀孕的可能。如果情况允许的话应同时对患者的背部及肋部进行检查。 对患者中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录Glasgow评分，瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能。 表格记录 第一步，记录基础生命体征。如血压、心呼吸、体温和意识状态等。 第二步，完善病历，进行诊断和鉴别诊断，病历书写，记录进一步的检查指标。检查指标如CVP，CO，氧合，出入量，液体平衡，用药剂量，呼吸