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TSZS004－2003 特种设备安装改造维修 许可申请书 编号：TS 申请单位： 广西广川电梯有限公司 设备种类： 电梯 施工类别： 安装、维修B级 申请日期： 2014年5月4日 申请类别： 首次 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基本情况 单位名称 广西广川电梯有限公司 所 在 国 中国 所在省(市、区) 广西壮族自治区 所在市(地) 柳州市 所在区(县) 阳和工业新区 单位地址 柳州市阳和工业新区春苑路西一巷21号 组织机构代码0 法定代表人 古立新 邮政编码 545005 电 话 0772-3166096 传 真 0772-3166096 电子邮箱 Gxgc3166096@163.com 互联网网址 经济类型 有限责任公司 所属行业 电梯 批准成立机关 柳州市工商局 营业执照登记机构 柳州市工商局 营业执照注册号 4502002505774（1-1） 成立日期 2013年9月26日 开始工作日期 2013年10月1日 固定资产（万元） 20 注册资金（万元） 500 管理者代表 杨家荣 管理者代表职位 副总经理 质量保证负责人 古立新 总 人 数 42 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电 话 电子邮箱 传 真 申请许可类别 类别 （类型） 级别 品种 （型式） 参数 （型号） 代表设备 （限制范围、典型设备) 原有 许可 新申请 许可 备 注 乘客电梯 B 曳引式客梯 额定速度≤2.5m/s TKJ1000/2.5-JX交流变频调速 √ 载货电梯 B 曳引式货梯 额定载重量≤5000kg THJ5000/0.5-JX交流变极、变频调速 √ 杂物电梯 B 额定载重量≤500kg TWJ500/0.4-AZ交流单速、变频调速 √ 自动扶梯 B 提升高度≤6m ZFTF35-1000-6000 √ 自动人行道 B 长度≤30m SEM1000/12 √ 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。 申请单位法定代表人： 职务： 日期：  单位主管部门意见 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 地方质量技术监督部门意见 负责人： （专用章） 日期： 受理机关意见 负责人： （专用章） 日期： 设备类别（类型） 级别 年 年 年 年 年 数量合计 （台、公里） 产值 （万元） 近几年施工数量 数量合计 (台、公里) 产值（万元）  近几年施工典型设备情况 工程 项目 竣工日期 级别 品种 （型式） 型号 （参数） 名称 数量 （台） 使用单位 监检单位