【2018年最新整理】窄QRS心动过速鉴别诊断.pptVIP

窄QRS心动过速鉴别诊断 　——北京阜外心血管病医院 　　　 　张　奎　俊 窄QRS心动过速类型 房室折返性心动过速（AVRT) 60-70% 房室结折返性心动过速（AVNRT）30-40% 房性心动过速（AT）5-10% IART SART 异位AT 体表心电图鉴别诊断价值 对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数能做出较准确的鉴别. 逆行P波 1. P波位于QRS之间. RPPR AVRT AVNRT(SS) AT(Ⅰ° ) RPPR AT AVRT(S) AVNRT(FS) 2. P波与QRS重叠 假 S波 AVNRT 假r’波 二.概率推算 心动过速频率 QRS电压交替 发生率 AVRT多，LAP为主, AVNRT中老年女性多 最早心房激动点在间隔部的 心动过速鉴别诊断 包括间隔部隐匿性旁路参与的AVRT, AVNRT 和间隔部起源的AT 心动过速时心房与心室激动的时间关系VA间期65ms可排外AVRT 室房传导特征 无递减传导 提示典型房室旁路 有递减传导 支持AVNRT，但不能排除慢旁路 三. 希氏束旁刺激 1. 刺激方法 2. 观察指标(不夺获HB－RB时) 心房激动顺序 S-A间期 H-A间期 3. 结果判断: S-A间期与心房顺序不变=旁路逆传 S-A延长,H-A不变,且心房顺序也不变=房室结逆传(无旁路) 起搏心房顺序不 同=既有旁路也有房室结逆传 四. RS2刺激(心动过速时希氏束不应期内心室早搏刺激) 心房激动提前或推后或中止过速时无心房夺获均提示房室结之外有其他连接通路,为房室旁路. 五. 心室超速刺激对心动过速的影响 S1 S1 超速起搏不夺获心房 房速 夺获心房,但停止心室起搏后心房激动呈 A-A-V关系(A-A与其前后的V波明确分开) 房速 超速起搏拖带心动过速并有QRS融合波者=AVRT,可排除AVNRT与AT 六. 右室心尖部刺激VA间期(VAa)与基底部同频率刺激VA间期(VAb)之差(VA△) VA△=VAa －Vab VA△10ms=间隔旁路(不包括游离壁旁路) VA△0 排除间隔旁路 刺激部位远离旁路时会有假阴性 鉴别诊断流程图 谢 谢 图7　希氏束不应期内RS2刺激使心房激动拖后 希氏束不应期内RS2刺激（刺激不影响希氏束电位）使心房激动推迟，而激动顺序不变，见于慢旁路，和提前激动心房的意义相同。 图１　左侧隐逆性旁路参与的房室折返性心动过速12导联体表心电图 图2　右侧隐匿性旁路参与的房室折返性心动过速12导联体表心电图 图3　房室结折返性心动过速的12导联体表心电图 图13　希氏束旁刺激 左侧１跳心室刺激同时夺获心室和希氏束，右侧１跳心室刺激仅夺获心室肌，与第１个心室刺激相比S-A间期和逆行心房激动顺序均不变，而S-H间期延长，说明逆行心房激动不依赖房室结和希氏束，可诊断房室旁路。 图14 图5　希氏束旁刺激 左侧１跳心室刺激同时夺获心室和希氏束，右侧１跳心室刺激只夺获心室肌，与第１跳相比逆行心房激动顺序不变，H-A间期不变，说明逆行心房激动经房室结和希氏束，可基本排除房室旁路。 图6　希氏束不应期内RS2预激心房 希氏束不应期内的心室早搏刺激使心房激动提前，并且激动顺序不变，可确诊房室旁路。 图8　希氏束不应期内RS2刺激终止心动过速 希氏束不应期内RS2刺激（不影响希氏束激动）终止心动过速，但未夺获心房，和预激或推迟心房激动的意义相同，诊断房室旁路。 图9　心室超速起博不夺获心房，符合房速 图10　心室起搏夺获心房呈A-A-V关系，符合房速 图11　窄QRS心动过速鉴别诊断　AVRT(S)：慢旁路参与的房室折返性心动过速　AVNRT(SF)：典型房室结折返性心动过速（慢快型）　AVNRT(SS)：慢慢型房室结折返性心动过速AVNRT(FS)：快慢型房室结折返性心动过速 图4　后间隔隐匿性旁路 图5 AVNRT 图6 AVNRT心内电图 * *