循证先锋3-优选联合.ppt

The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial 冠心病、周围动脉疾病或心血管意外/糖尿病+靶器官损害，血压控制较好，且无充血性心衰的患者 ONTARGET: 血压的变化 (mmHg) 终止使用研究药物的原因 替米沙坦和雷米普利联合组肾脏首要终点事件发生率高于单用雷米普利组 ONTARGET肾科亚组：首要终点风险比较 2009年1月加拿大高血压指南对使用ACEI+ARB患者的警示 ACEI+ARB双阻断RAAS不是一个可以广泛采用的降压联合治疗方案 那么如何优化降压药物联合治疗方案？ ASCOT研究设计 ASCOT研究病人危险因素类型 氨氯地平基础治疗组更强效降压 背景 15%的高血压患者伴发糖尿病，75%的2型糖尿病患者伴发高血压。伴有高血压的糖尿病患者心血管事件发生率显著增高 目的 通过该研究比较两种降压策略对于高血压合并糖尿病人群冠心病及其他心血管事件的预防作用 谢谢！ 优选联合，更多获益 JNC7 2007ESC/ESH 高血压指南 K/DOQI 慢性肾病高血压 和降压药物指南 1.严格控制血压 目标血压：≤130/80 mmHg 如果蛋白尿≥1g/天，目标血压则更低 2.降低心血管疾病危险 3. 保护肾脏，延缓肾病进展 合并高血压CKD患者严格控制血压是三大治疗目标之一 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.中国高血压指南. JNC 7 强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标 2007ESC/ESH高血压指南 Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 噻嗪类利尿剂 ARB ACEI α-阻滞剂 β-阻滞剂 钙拮抗剂 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 2007欧洲高血压指南推荐的联合方案 ? ONTARGET 替米沙坦单独及联合雷米普利疗效的全球性试验 试验设计 ACEI 3周 替米沙坦 雷米普利 替米沙坦+雷米普利 （7800） （7800） （7800） 耐受 不耐受 随访3.5-5.5年 首要终点 心血管死亡+非致死性心梗+非致死性卒中+充血性心衰入院 次要终点 其他结果 充血性心衰、血管重建、新发糖尿病、痴呆/认知减退、肾病和房颤 总死亡、非心血管死亡率、心绞痛、心肌缺血、左室肥大、糖尿病微血管病变、血压变化 、癌症 TRANSCEND (~6000) 替米沙坦 安慰剂 （3000） （3000） 3周 ONTARGET (~23400) Am Heart J 2004;148: 52-61 -6.0 -5.2 -4.6 舒张压 -8.4 -6.9 -6.0 收缩压 两者联合 替米沙坦 雷米普利 ONTARGET: 主要终点事件 8542 8177 7778 7420 7051 8576 8214 7832 7473 7095 患者例数 替米沙坦 雷米普利 随访时间（年） 1687 1703 二者联合 8502 8133 7738 7375 7022 1718 The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-59. 累积危害发生比例 替米沙坦 雷米普利 替米沙坦+雷米普利 0.0001 1.20 2495 2099 任何原因终止 0.0050 1.58 94 60 肾功能损伤 0.30 0.73 18 25 血管性水肿 0.0001 3.28 39 12 腹泻 0.1885 1.10 392 360 咳嗽 0.032 1.95 29 15 晕厥 0.0001 2.75 406 149 低血压 雷 + 替vs. 雷米普利 RR P 雷 + 替 N=8502 雷米普利 N=8576 4.4 4.4 4.4 血钾(mmol/L) 93.8 93.8 93.5 血肌酐(μmol/L) 141.9/82.1 141.7/82.1 141.8/82.1 血压(mmHg) 雷米普利（N=8576） 替米沙坦 （N=8542） 二者联合 （N=8502） 年龄(岁) 66.4 66.4 66.5 女性(%) 27.2 26.3 26.5 冠心病(%) 74.4 74.5 74.7 卒中/脑缺血史(%) 21.0 20.6 20.9