急诊讲座9 应激性高糖血症的营养支持.ppt

应激性高糖血症的营养支持对策 宁波市第一医院 朱竞 第四次全国居民膳食普查结果 国外大样本病例研究调查 1、1034例住院病人，1/3以上的病人血糖水平高于11.1mmol/L 2、Umpierrez调查2030例病人，新发高血糖病人死亡率为16％，原有糖尿病病人死亡率3% 应激性高糖血症 一、应激性高血糖 1、概念： 应激性高血糖是指无糖尿病病史的病人，处于应激状态时发生的高血糖，主要是由于胰岛素抵抗（IR），葡萄糖不耐受而出现的高血糖。世界卫生组织（WHO）将空腹血糖过高范围定为6.0~7.0 mmol/L，负荷后2h血糖过高范围定为7.8~11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。 2、判定： 没有明确的限定，一般入院后随机测定2次以上， 空腹血糖7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L 二、应激与糖代谢紊乱 胰岛素拮抗激素水平增高，靶细胞受体数目减少 三、高血糖的危害 1、渗透性利尿、脱水，导致电解质失衡，并可在补液过程中引发心功能不全，急性肺水肿，增加肺部感染的机会。 2、影响巨噬细胞和中性粒细胞的趋化和吞噬功能，引起或加重感染。 3、增加机体的分解代谢，造成负氮平衡，组织蛋白合成障碍、伤口愈合延迟，再次增加感染机会、增加死亡率。 4、引起动脉粥样硬化，出现血管疾病，高渗状态可导致微循环粘滞性增加，血栓形成。 5、血糖急剧升高，如不及时处理，可发生糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒、高渗性非酮症昏迷等严重并发症导致病人死亡。 6、直接作用于中枢神经系统和末梢神经病变，引起脑水肿和神经细胞坏死，引起心脏自主神经紊乱，致无痛性心肌缺血，体位性低血压，以及心源性猝死的危险性增加。 四、应激性高血糖的防治对策 1、处理原发病，重视综合治疗 2、合理的静脉输液和营养支持 3、高血糖的检查和胰岛素的处理 4、应激性高血糖病人围手术期的处理 5、药物治疗 （一）、处理原发病，重视综合治疗 1、治疗原发病显然是控制应激性高血糖 的根本措施 。 2、强化对症治疗，如抗菌素，非甾体类 药物，止痛剂和镇静剂的使用。 3、原发病治疗过程中的干预措施，如血 管升压药物，类固醇激素和营养支持。 （二）、合理的静脉输液和营养支持 原则： a. 应激病人进行静脉补液和营养支持，需严格控制糖 的摄入并监测血糖水平。 b. “允许摄入不足”、“低热量供给”的原则，双能源供热卡，非蛋白热卡建议在20Kcal/kg.d。 c. 胃肠道功能正常的病人，首选肠内营养。 d. 胃肠道功能不全或障碍，选用肠外营养。 1、应激性高血糖的肠内营养支持 选用有果糖和支链淀粉的肠内营养制剂 （如：瑞代） 选用低碳水化合物、高脂肪的肠内营养制剂 （如：瑞能、能全素） 适当添加膳食纤维 （如：能全力） 重视营养性空肠造口和胃造口 2、应激性高血糖的肠外营养支持 a.不追求过高的热量和氮平衡，提供适当的热量和蛋白质以维持现有的机体细胞总体，尽量减少机体蛋白质的流失。 b.创伤应激后初期，以补充单纯液体、电解质及100-200g葡萄糖为佳 。 c.减少葡萄糖在非蛋白热量中所占的比例，代之用果糖注射液提供热卡，纠正水电解质平衡，补充微量元素及维生素 。 （三）、高血糖的检测和胰岛素的处理 1、严密的血糖检测调控直接关系到疾病的预后，对于血糖二次高于11.1mmol/L或波动较大者，选择胰岛素治疗 ，用胰岛素泵代替传统的静脉滴注胰岛素。 （三）、高血糖的检测和胰岛素的处理 2、对于一般创伤病人和未合并酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷的应激性高血糖病人，可行胰岛素强化治疗(1u/ml胰岛素液)。 （三）、高血糖的检测和胰岛素的处理 3、采用极化液（GIK）代替单纯补充胰岛素。 4、按4～6g葡萄糖给予胰岛素1u，加入三升 袋，不足部分用胰岛素微泵调控。 5、对于血糖平稳的患者也可采用皮下胰岛素 注射法 。 6、值得注意的是：胰岛素如果使用不当，则可引起 脂肪肝，无效底物循环增加。CO2产生增加。甚 至肝功能衰竭，呼吸衰竭等严重并发症。 （四）、应激性高血糖围手术期的处理 1、术前应将病人血糖水平和代谢水平调整到最佳状态 。 2、在短小手术时，可给予1/2晨量的中效或长效胰岛素，直至病人清醒且能够进食。 3、手术时间较长的病人：①可给予1/2中效或长效胰岛素皮下注射，计量为其晨量的一半；②同时输住含糖的液体（极化液GIK）；③无论是长效还是中效胰岛素，手术前夜都应减量 。 （四）、应激性高血糖围手术期的处理 4、 术中应激反应会导致血糖增高，同时病人术中还可发生低血糖，两者都会对病人造成危害。故需严密检测血糖、定期