医保知识培训图文教材教学课件.ppt

③尿毒症在县内血透定点医院门诊血液透析、血滤或灌流（含血滤、灌流和耗材费，限价850元/次，每季度限补偿1次，全年不超过4次）、透析监测费用补偿比例90%;血透和治疗过程中注射用促红素、肝素、钙剂以及日常使用降压、补血等药品费补偿比例90%，每季度补偿费用不超过2500元，全年补偿费用累计10000元封顶，透析时间不足1年的，按实际透析时间以月为单位折算门诊用药补偿费用（封顶补偿费用=10000/12x透析月数）。门诊腹膜透析（含透析液、并发症治疗药品）费用参照血液透析标准补偿。 医 保 政 策 解 读 1、因病施治，合理检查与用药，抗菌药物的使用要严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）。严格执行药品目录、诊疗项目、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。确需使用目录外药品，须征得病人或家属签字同意后使用。出院带药不超过100元（含住院期间未服完药品）。 医 保 政 策 解 读 （三）医疗服务管理 医 保 政 策 解 读 2、病人进行特殊检查、治疗，使用特殊材料（3000元以上）必须在病志中说明理由，并征得患者及家属同意，由科主任或分管院长审批签字。 3、参保人员就医建立病历档案。门诊与住院病历的诊疗记录应真实、准确、完整、清晰，做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。 医 保 政 策 解 读 4、保证参保人员知情同意权，住院日费用清单、自费项目同意书须患者本人或家属签字认可。自费费用医院不得超过10%。不得擅自减免需参保人员个人承担的费用。 5、不得分解住院医疗费用，不得以未纳入目录范围、药品供应不足等为由要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。 6、依据护理级别对住院参保患者进行在院在床管理。住院病人一级护理率控制在30%以内,患者应24小时在院，确因急事外出需由患者书写请假条并说明理由及时限, 由值班医师、护士长签字同意方可生效，患者住院期间只能请假一次。住院病人在床率80％以上。 医 保 政 策 解 读 7、病人出院当天应及时办理补偿手续。因故不能及时办理补偿的，一要及时完善出院病历记录；二要办理出院结帐手续，开具住院发票；三要在补偿系统“住院结算模块”里面进行费用结算。 8、收治外伤住院病人应在入院当日履行外伤补偿政策告知义务。医院要杜绝将有责任方或违法造成的意外伤害住院费用纳入补偿范围。 9、患者因同一疾病两次住院，间隔时间不得少于15天（转院、急诊入院、症病人放化疗除外）。 医 保 政 策 解 读 （四）违约责任 1、自费比例超过控制标准：超标比例×住院总费用=经济责任。 2、一级护理率超过控制标准：一级护理率（一级护理天数/住院总天数）超标比例×住院总天数×一级护理收费标准×补偿比例=经济责任。 b a c 单病种住院费超过控制标准; 病人出院带药超过控制标准； 中医诊疗项目和中药限价超过控制标准。 3、有下列情况之一，责令限期整改，扣除超标部分费用和两至五倍服务保证金： LIXIAN PEOPLES HOSPITAL  澧 县 人 民 医 院 仁爱为本 卓越至上 LIXIAN PEOPLES HOSPITAL  澧 县 人 民 医 院 医保知识培训 澧县人民医院 汪学萍 医保政策解读 2 提 纲 我院医保管理相关规定 我院医保状况分析 1 3 4 医保考核指标 3 * 1 一、2016年全院住院诊治人次分布情况 1、全院住院人次分布情况 我院医保状况分析 其它11057 23.39% 城乡医保 32675 69.13% 职保3532 7.48% 住院总人次：47264 我院医保状况分析 2、2016年医保住院人次分布情况 城乡医保 32675 90.24% 职保 3532 9.76% 医保总人次：36207 我院医保状况分析 3、2016年医保出院人次与2015年比较 3175 3532 357 11.24% 27670 32675 5005 18.09% 人次 人次 我院医保状况分析 4、2016年医保基金运行情况 2229 1150 1466 316 27.48% 15506 6798 8583 1785 26.26% 万元 万元 * 医 保 政 策 解 读 ④因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写《澧县医保病人全自费项目同意书》，经参保患者或家属签字确认后方能使用（术中用药可事后补签）。凡未经患者或家属签字认可或填写内容不全、不准的，县医保处和参保患者均有权拒付。使用体内放置材料或一次性贵重耗材时，必须填写《澧县医保高值耗材申请表》，费用在500元以上时报本院医保办审批，费用在2000元以上时报县医保处审批，否则视为违规费用，不予支付。 住院号1702070192患者，