治疗充血性心力衰竭药_教材教学课件.ppt

; 第18章 治疗充血性心力衰竭的 药物;目的要求;概述　　 心力衰竭的概念 　　心力衰竭的病理生理 　　心力衰竭的治疗原则 常用药物 正性肌力药 ：苷类与非苷类 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药：ACEI 利尿药 β受体阻断剂 扩血管药 ;概 述;世界卫生组织将CHF分为四级 ;;（一）治疗原则：治疗基本病因，消除诱因；增加心肌收缩力；减轻心脏负荷；防止或逆转心血管重构，改善心脏舒缩功能。 （二）常用药物 1.增强心肌收缩力（正性肌力药） 2.减轻心脏负荷（ ACEI/利尿药/扩血管药） 3.作用于?受体的药物（?受体激动剂/阻断剂） ;［作用、用途］ 1.药理作用： 1）对心脏的作用： （1）正性肌力作用： ;;与心肌细胞膜强心苷受体 (Na+-K+-ATPase）结合;特点： ①使心肌收缩更有力、更敏捷：缩短收缩期，延长舒张期 ②增加衰竭心脏的心输出量（反射性减弱交感神经活性，外周阻力下降，减轻后负荷） ③降低衰竭心脏的耗氧量（决定心肌耗氧量的主要因素有三：收缩力、心率、室壁张力）：见后表 　　　;心肌耗氧量的变化;（2）负性频率作用（negative chronotropic action) 继发于强心苷的正性肌力作用 ; （3）对心肌电生理特性的影响： 治疗量， 窦房结自律性 加快房室传导速度 缩短心房有效不应期;2）对神经、内分泌系统的作用： （1)神经系统：治疗量影响不大；大量或中毒时明显 兴奋交感神经中枢 快速型心律失常 兴奋迷走神经中枢　 缓慢型心律失常 兴奋CTZ　　　恶心、呕吐 （2)内分泌系统：拮抗RAAS ;3）对血管的作用 ： （1 ）正常时：直接收缩血管（下肢、肠系膜、冠脉），外周阻力? （2 ）心衰时：反射性降低交感神经张力 ，外周阻力?;4）对肾的作用（利尿）： 正性肌力作用　 肾血流量-肾小球滤过率增加，尿量增加； 抑制肾小管Na-K-ATP 减少Na+重吸收； 竞争性拮抗醛固酮，促进水钠排出，利尿。 ;2.用途： 1）慢性心功能不全（CHF） 　原则上强心苷对各种原因引起的心衰均有一定疗效，但病因不同，疗效也不同。;2）某些心律???常 （1）心房颤动：兴奋迷走神经，抑制房室传导，减慢心室率 （2）心房扑动: 缩短心房不应期 （3）阵发性室上性心动过速（已少用）：降低心房兴奋 用药目的： 利用其负性传导作用，降低心室率，改善心室泵血功能。;［不良反应］ 　 因本类药安全范围小，一般治疗量已达中毒量的60%，且个体差异大，故主要是毒性反应。 中毒表现： 1.消化道反应（早期反应）：厌食、恶心、呕吐、 腹泻等 　原因：兴奋CTZ;2.中枢神经系统反应：头晕、头痛、失眠、谵妄、 3.视觉障碍（黄视、绿视、视物模糊）——特异性症状，为中毒先兆，可作为停药指征之一。 4.心脏反应（严重毒性）：各种心律失常。 其中室性早搏最常见，频发的室性早搏、窦性心动过缓是停药指征之一。;防治措施：;4.治疗： 1）心律失常的治疗： （1）快速型：补钾（有严重房室传导阻滞者除外）；苯妥英钠（首选）或利多卡因 （2）缓慢型：用阿托品 2）其它：地高辛抗体Fab片段；消胆胺促进排泄（中断强心苷肝肠循环）;第二节 非苷类正性肌力药 ;磷酸二酯酶抑制药： 胺力农 用于治疗严重CHF（短期静注），虽可改善心功，缓解症状，提高运动耐量，但同样增加病死率。现仅短期治疗急性心衰 左西孟旦（新型） 增加心输出量，外周血管阻力降低，不增加心率和心肌耗氧量。; 第二节 利尿药 ［作用机理］ 排钠利尿　　血容量?　　心脏前负荷? 血管壁钠含量?　　血管平滑肌对升压物 　　　　　　　　　的敏感性? 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　血管扩张　　心脏后负荷? Na+-Ca2+交换? 　　　血管平滑肌内［Ca2+］ ? ;［常用品种］ 氢氯噻嗪：适用于轻－中度心衰 呋噻米：适用于严重心衰 留钾利尿药：作用弱，一般不单用；现多用螺 内酯 以对抗醛固酮的作用。 ［用药注意］ 　　排钾利尿药可致低血钾，而低血钾又是诱发强心苷中毒的原因，故应注意补钾。;;;ACEI治疗CHF的机制;【临床应用】 与利尿药、地高辛合用，作为治疗CHF的基础药，已广泛用于治疗CHF。可缓解或消除