残胃癌医学_教材教学课件.ppt

残胃癌 病史介绍 1536床，汤克年，男，57岁，因上腹部饱胀不适两月，外院（丁沟中心卫生院）胃镜示:吻合口炎，吻合口息肉性质待查？南京迪安医学检验报告示：低分化腺癌（印戎细胞癌）。门诊拟‘残胃癌 高血压病’于05-12收住入院。入院时神志清楚 体格检查： T36.5℃ P 96 次∕分R 16 次∕分 BP130 ∕78 辅助检查 影响学检查 全腹+增强CT示:局部胃壁增厚，肝脏多发组织病变考虑大部分囊肿可能，双肾囊肿。 胸片示：左上肺钙化灶，左侧胸膜增厚 心电图示：正常心电图范围 实验室检查：未见明显异常，血糖6.2mmol 现病史 患者两月前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无明显腹痛进食后饱胀加重，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸，无呕血、黑便。无黄疸、胸闷、气急。 既往有高血压病20年，有十二指肠球部溃疡穿孔史，有胃大部分切除术史35年 有小龙虾 海产品过敏史 心理社会因素：良好 饮食减退，最近体重下降7kg 睡眠尚可 大小便无明显异常 嗜好：吸烟36年每天15支，饮酒每日2两 病程 患者残胃癌诊断明确，有手术指征，于05-14 09:00在全麻+硬麻下行根治性全胃切除术+食管空场Roux-Y吻合术，于12:30术毕回室，切口敷料外观干燥，术中置鼻肠管、腹管、尿管、镇痛泵各一根，一级护理，病重，吸氧，心电监护qh，记24h尿量 病理报告示：残胃浸润性低分化腺癌（部分印戎细胞癌），侵及深肌层，脉管，神经侵犯不明显，上下切端，周围淋巴结9枚均阴性 概述 胃、十二指肠良性疾病行胃部分切除术后5年以上残胃发生的癌 包括胃恶性肿瘤而行胃部分切除术后10年以上残胃发生的癌 发病率1-5%，BillrothⅡ高于BillrothⅠ 好发部位：胃肠吻合口胃侧粘膜 病因 碱性胆汁和胰液反流 幽门螺杆菌和EB病毒感染 胃窦缺如、胃泌素减少 吻合口缺血、异物引起慢性炎症 临床特征 早期无特异临床表现 进展期：呕吐、黑便、呕血 凡年龄40岁、胃部分切除10年，出现上腹部隐痛不适和消化不良症状，应深入检查 诊断 胃镜 确诊率90%以上 对弥漫浸润型胃癌检出率不高，需配合气钡双重造影 超声内镜（EUS） 多层螺旋CT（MSCT） 有助于淋巴结检出及术前临床分期，制定治疗方案 外科治疗原则 根据体检、胃镜检查和影像学诊断资料作出cTNM评估 全面了解病人全身情况 了解前一次胃切除的有关信息：病理、术式、切除范围 “根治性、安全性、功能性”兼顾的原则 手术方式 残胃癌的淋巴引流 1.沿胃左动脉、胃后动脉和脾动脉路径 第1.2.4.9.10.11组转移率高 2.沿胃肠吻合口流向十二指肠及空肠 其中吻合口处空肠旁黏膜内淋巴结及空肠动脉起始部有10％-15％的淋巴结转移率 3.胸腔内的回流途径 注意： 一般认为，残胃癌BillrothⅠ式重建术后第1-4组淋巴结为第1站，第12-13组为第2站 BillrothⅡ式重建术后吻合口部位空肠系膜内淋巴结为第1站，吻合口部位空肠动脉起始部淋巴结为第2站 残胃部分切除 仅适用于少数局限于吻合口附近的早期癌，行胃空肠Roux-en-Y吻合 根治性残胃全切除 “整块切除”原则 原为Billroth I式重建应切除包括胃十二指肠吻合口在内的残胃和食管下端约3 cm，清扫第l-4、7-1l组淋巴结，并根据十二指肠受累情况清扫第12-14及第17组淋巴结 如原为Billroth II式重建应再切除胃肠吻合口两侧各约10 cm空肠，并从系膜根部切断空肠系膜，清扫空肠动脉起始部的第14组淋巴结