动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南教材教学课件.ppt

CT (-) (+) (-)腰穿(+) CTA(+) +or DSA(+) 治疗 (±) 高度怀疑动脉瘤 重复血管造影 （3周以后） (+) 治疗 排除 随访 (-) 临床拟诊SAH 临床怀疑急性SAH的诊断程序 五、再出血预防 再出血的死亡率为40～75%，发病后24小时和第1周末是再出血的高峰。 （一）、内科治疗 止血、卧床、控制血压等。 （二）、外科治疗 手术夹闭、血管内栓塞。 （一）、内科治疗措施 与动脉瘤再出血相关的因素： 1、等待接受动脉瘤治疗的时间过长； 2、入院时神经功能状态较差； 3、发病时意识障碍； 4、之前有先兆性头痛（并不引向aSAH诊断的持续超过1h的严重头痛）； 5、动脉瘤的直径较大； 6、收缩压＞160mmHg。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治  美国AHA/ASA 《动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南》 （2012版） 中国卫计委脑卒中防治工程委员会 《动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》 （2016版） 蛛网膜下腔出血 SAH是指颅内脑外的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。 约占脑卒中的10%左右。 一、病因 1、颅内动脉瘤 最常见，约占50%-80%，其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%。 2、血管畸形 约占10%，其中AVM占80%。 3、其他 如moyamoya病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病等。 此外，约10%病因不明。 二、颅内动脉瘤 病因：尚不明确！ 动脉壁先天缺陷学说 动脉壁后天退变学说 病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失 分类： 按位置：颈内A系占90%，椎基A系占10%。 按大小：小型?＜5mm、中型? 5～10mm、大型? 11～25mm、巨大型?＞25mm 三、蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系 前交通动脉瘤 大脑中动脉瘤 后交通动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤 有其特征性出血形式 前交通动脉瘤 后交通动脉瘤 美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为42%-43%，日本为27%。 12%-15%患者在入院前死亡； ISAT 显示：aSAH发病后1年，12%的患者存在明显的生活受限（mRS评分3分），6.5%的患者存在功能依赖（mRS评分4-5分）。 多项研究结果证实： aSAH普遍存在智力损害。 预后不良的预测因素： 临床表现的严重程度； 高龄； 发病前合并严重的内科疾病； CT扫描显示全脑水肿； 脑室出血和脑实质出血； 有症状血管痉挛； 迟发性脑梗阻死（尤其是多发性）； 高血糖； 发热； 贫血及其他系统并发症，如脑炎和脓毒血症 推荐： 1、应使用最简单有效的量表（如Hunt-Hess和WFNS分级量表）快速确定aSAH患者的基线临床严重程度，因为它是aSAH转归的最有效的预测因素（Ⅰ类，B级）； 2、动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血与转归极差有关。因此，推荐疑似aSAH的患者进行紧急评估和治疗（Ⅰ类，B级）； 3、建议对出院后的aSAH患者进行包括认知、行为和社会心理学评估在内的全面评价(Ⅱa类，B级) 。 Hunt-Hess分级： Ⅰ级：无症状，或有轻微头痛和颈强直 Ⅱ级：头痛较重，颈强直，除颅神经麻痹外 无其它神经症状 Ⅲ级：嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍 Ⅳ级：昏迷、偏瘫，早期去脑强直，生命体 征紊乱 Ⅴ级：深昏迷、去脑强直，濒死状态 二、危险因素和预防 aSAH的行为危险因素：高血压病、吸烟、酗酒、拟交感神经药（如可卡因）的应用。 2009版之后最新研究结果： 1、前循环动脉瘤在55岁以下的患者中更容易破裂； 2、与仅存在其中一种危险因素相比，同时存在高血压和吸烟的患者动脉瘤破裂时的体积通常较小； 3、最近1个月内的重大生活事件，如经济或法律问题可能增高aSAH风险； 4、直径＞7mm是动脉瘤破裂的危险因素； 5、妊娠、分娩和产褥期似乎不会增高aSAH风险。 在特定患者中预测颅内动脉瘤的生长及其潜在的破裂风险仍然是一个难题。 患病年龄较轻、预期寿命较长以及破裂风险较高均使得未破裂动脉瘤的治疗可能