麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表.docVIP

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表 申请变更事项 项目 原核准事项 申请变更事项 医疗机构名称 （医疗机构名称）： （法人代表签章）： （医疗机构印章）： 医疗机构地址 医疗机构法定代表（负责人） （姓名）： （签名）： （印鉴）： 医疗机构管理部门负责人 （姓名）： （签名）： （印鉴）： 药学部门负责人 （姓名）： （签名）： （印鉴）： 采购人员 （姓名）： （姓名）： （签名）： （印鉴）： 身份证号： 身份证号： 提交申请文件、证件目录 提交资料目录 变更理由及申请单位意见、批准单位意见 申请变更理由 申请单位意见 医疗机构公章： 年 月 日 批准单位意见 审核人签字： （公章） 年 月 日