危重症与抗菌药物使用概要.ppt

危重症与抗菌药物使用 山西医科大学第一医院重症医学科 刘虹 危重病人？ 存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 相 关 概 念 脓毒症特点 相关概念 多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系 预 后 MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差 诊断标准 确诊或可疑感染，且满足部分下列标准： 炎症指标 　　白细胞升高( 12 x 109/L)； 　　白细胞缺乏( 4 x 109/L)； 　　白细胞计数正常但未成熟形态 10%； 　　血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD； 　　血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD 血流动力学指标 　　低血压（收缩压[SBP] 90 mmHg，平均动脉压 70 mmHg，或SBP下降 40 mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD) 器官功能不全指标 　　低氧血症(PaO2/FiO2 300)； 　　急性少尿( 0.5 mL/kg/hr)； 　　肌酐上升 0.5 mg/dL； 　　凝血障碍(INR 1.5或aPTT 60 s)； 　　肠梗阻(无肠鸣音)； 　　血小板缺乏( 100 x 109/L)； 　　高胆红素血症（总胆红素 4 mg/dl或70 μmol/L） 组织灌注指标 　　高乳酸血症( 1 mmol/L) 　　毛细血管充盈差或皮肤花斑 其他 　　aPTT，活化部分凝血活酶时间；INR，国际标准化比值；SD，标准差 BUNDLE 3小时内完成 测定乳酸水平 应用抗生素前留取血培养 应用广谱抗生素 若出现低血压或乳酸 4 mmol/L，应给予晶体液30 mL/kg BUNDLE 6小时内完成 应用升压药物维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg（若通过初始液体复苏治疗无法纠正低血压） 若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平 4 mmol/L(36 mg/L)： 　　测定中心静脉压(CVP) 　　测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2) 如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸 抗菌药物管理 基本原则： 对抗菌药物处方行为进行变化和调整 抗菌药物的使用是抗生素耐药性发展的主要驱动力 减少抗菌药物的使用将降低耐药或者减慢其发展 恰当的抗菌药使用能够改善患者预后并降低费用 主要目标： 达到最佳临床结局，同时使抗菌药使用的非预期结果最小 非预期结果包括 毒性 筛选出致病病原体（如梭状芽孢杆菌） 耐药病原体出现 不合理应用抗菌药的后果 治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等 另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40％系滥用造成 我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药 1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿 PK/PD研究目的 抗菌药物的预防应用 内科(及儿科)预防用药原则 预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功 在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的 原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗 抗菌药物联合应用的结果 联合用药的条件 抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要 联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者 病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加 两药具相似的药代动力学特性 联合用药的适应证 病原未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他－加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染 可能有效的抗菌药物联合应用(1) 可能有效的抗菌药物联合应用(2) 不合理联合用药的后果 使耐药菌株增多 使疗效减低 不良反应增多(毒性反应，过敏反应) 二重感染发生的机会增多 浪费药物，增加医药费用 给人以虚假的安全感，贻误正确治疗 抗菌药物应用 给药途径 口服-适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶 、阿莫西林、罗红霉素、复方SMZ/TMP、左氧氟沙星等 肌注-处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部刺激性较强，需与局麻剂同用，并局部可有硬结形成影响吸收