TPA服务平台(中文).ppt

LOGO LOGO 平台介绍 Copyright ? IBSYS 2011 河南浩禄信息技术有限公司 TPA服务平台 V2.0——是浩禄公司为TPA(医疗保险第 三方管理公司)研发的综合信息服务平台，该平台由多年TPA行业 经验的专业人员和IT技术专家历经数年精心打造完成。平台采用 B/S架构，基于微软公司Silverlight4、WebService、SQLServer 等最新技术开发。该平台能为包括新契约与保全服务、处理 理赔、提供客户服务、医疗服务机构网络、安排医疗费用结算服 务等TPA核心业务提供高效、全方位的信息系统支持。该平台 已成功应用于国内数十家TPA服务公司。 平台介绍 Copyright ? IBSYS 2011 河南浩禄信息技术有限公司 平台核心工作流 保单管理 保险责任制作 投保名单导入 赔案签收 案件分配 案件录入 案件审核 理赔报告 案件抽检 系统对接 Copyright ? IBSYS 2011 河南浩禄信息技术有限公司 新单录入　 ■ 保单管理模块，提供新单录入、修改，高级查询，归档功能，可录入保单的基本信息（如保单号，保险公司，投保公司(分实际和名义),险种，保险期限，保险责任，缴费方式等)、特别约定信息(富文本模式）。提供电子文档管理(可上传下载)。 核心功能模块介绍(一) 承保条件制作　 ■ 承保条件编辑工具模块，提供承保条件、承保项目的新增，修改，删除，复用功能。可根据协议设置保险责任(承保项目)的赔付比例，保额，保费，免赔额，限额，住院津贴，免赔天及限定条件(根据医院，疾病，城市等),支持动态关键字，提供承保条件审核功能。 核心功能模块介绍(二) 投保名单导入　 ■ 导名单模块，可将保险公司提供的投保、加保、退保人员名单导入到系统中。可根据名单自定义设置导入的列，提供名单数据错误检查及实时编辑功能，可直接手工修改错误的数据。自动根据人员证件类型及证件号识别个人信息的唯一性。 核心功能模块介绍(三) 赔案签收　 ■ 赔案签收模块，提供两种签收方式(先提供名单及后置式名单），支持批量签收及后追加赔案，系统自动生成唯一的总赔号及赔案号，支持批量打印标签和设置赔案的紧急程度。 核心功能模块介绍(四) 案件分配　 ■ 案件分配模块，提供三种分配方式(随机分配、分批指定、逐一指定),可对待录入及录入中的案件进行调整分配及指定具体赔案的紧急程度，可实时查看案件的状态及案件统计数据(案件状态分：待分配、待录入、录入中、待审核、审核中、审核完成、已结案）。 核心功能模块介绍(五) 案件录入　 ■ 案件录入模块，提供被保险人关联，帐单录入，修改，删除功能，关联后可查看被保险人所有保单及承保信息。可根据帐单录入发票号，治疗医院，门诊或住院日期，临床诊断信息、帐单金额，自费金额，部分自费，不合理金额等信息。系统根据门诊日期自动查找到对应保单，可选择对应的保险责任。可填写申请原因及录入提示供审核人员查看。 核心功能模块介绍(六) 案件审核　 ■ 案件理算及审核模块，可查看被保险人信息、保单信息、历史赔付信息，可对录入的帐单信息进行审核和修改。理算方式提供统一理算及按险种理算两种，系统自动计算出理算金额及拒付金额并生成详细的计算公式。可填写核赔依据和生成和预览个人给付通知书。 核心功能模块介绍(七) 案件抽检　 ■ 案件抽检模块，可在后台设置的抽检人、被抽检人和抽检规则，系统自动列出需进入抽检的案件。一个抽检员下可选择多个审核人员，可对每一个审核人员设置全部抽检、部分抽检及按比例抽检三种模式。抽检结论分为通过，删除重审及修改后通过三种。 核心功能模块介绍(八) 理赔报告　 ■ 理赔报告模块，提供已结案及审核完成案件的查询功能，可查看该案件的抽检信息、录入、理算信息(只读模式),提供个人给付通知书下载及批量打印功能。 核心功能模块介绍(九) 系统对接　 ■ 系统对接模块，可根据保险公司系统对接要求，按总赔号自定义导出所有赔下明细数据，生成各类报告，可开放接口给保险公司直接提供下载。 核心功能模块介绍(十) * * LOGO LOGO * *