幕墙委托单(2017板).doc

附表1-1 陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单 委托单编号： 委托日期： 委托单顺序号： 建设单位 工程名称 委托单位 检测单位 施工单位 监理单位 取样地点 样品状态 见证人员 考核合格证号： 送样人 施工单位 试验员 考核合格证号： 特种操作 人 员 上岗证号： 委托检测相关信息 序 号 试样 名称 型号、规格、等级、牌号 出厂编号(批号) 生产厂家 (产地) 供销单位 进场 日期 使用 部位 取（制）样数量 代表 批量 取（制）样日期 养护 条件 龄期 1 2 3 4 委托检测参数 □导热系数、□密度、□抗压（压缩）强度、□燃烧性能（A1、A2、B1、B2） □粘结强度、□断裂强力、□耐碱强力保留力、□其他项目 检验依据 检测单位对试件（样）与委托单内容核对 情 况 收样人签字： 收样日期 提供报告日期 委托单位 项目负责人 （公章） 检测单位 （收样专用章） 陕西省建设工程质量安全监督总站编制 节能工程现场检测技术委托单 编 号： 委托单位 施工单位 工程名称 监理单位 工程地址 建设单位 工程概况：结构型式： 建筑面积： 层数： 外墙面积： 节能构造：1、 基层 +2、 +3、 +4、 +5、 委托检测 内容 □ 保温板与基层的粘结强度 检测数量： 组（ ）点 □ 单个锚栓抗拉承载力 检测数量： 组（ ）件 □ 节能构造钻芯检验 检测数量： 组（ ）点 施工时间 粘结材料 聚合物粘结砂浆／其他 锚固件规格 增强网类型 检验性质 委托检验（现场） 基体材料 混凝土／砌体 检测依据 GB50411-2007、 JGJ110-2008、JGJ144-2004、JG149-2003 设计要求 1、保温板与基层的粘结强度设计值为 MPa，无设计值时约定按0.1 MPa进行判定； 2、单个锚栓抗拉承载力设计值为 kN，无设计值时约定按0.3 kN进行判定； 3、保温材料设计种类为 设计厚度为 ㎝。 委托单位要求 要求提供报告日期： 报告分数： 份 委托单位经办人 见证人（建设单位或监理单位） 检测单位经办人 签名: 电话: （签章） 年 月 日 签名: 电话: （签章） 年 月 日 签名: （签章） 年 月 日 说明 ： 1）委托确认检测项目和检测依据，保证所提供受检对象和资料的真实性；对于选定的项目可以打“√”方式在“□”内标注后锚固件类型□机械（膨胀锚栓□化学锚栓□其它类型 锚栓生产厂家 锚 栓 总 数kN） 施 工 日 期 委托方指定值 （kN） 锚 固 深 度检测抗剪性能检测 JGJ145-2013 委托单位要求 要求提供报告日期： 报告分数： 份 委托单位取样人 见 证 人 检测单位经办人 签名: 电话: （签章） 年 月 日 签名: 电话: （签章） 年 月 日 签名: （签章） 年 月 日 说明 ： 1）委托方确认检测项目和检测依据，保证所提供受检对象和资料的真实性；在“生产厂家”栏写上该锚栓的生产厂家，植筋写上所用化学粘结剂的生产厂家；对于选定的项目可以打“√”方式在“□”内标注。 签名 电话: 年 月 日 签名: （签