数据库病例采集表填写说明.doc

新生儿数据库病例采集表 数据录入者姓名_______;　录入者单位_______； 填表说明： 每题根据题目后方的数据格式要求填写； 填空题如果数据缺失，系统自动默认为-1，不要以０或其他数据代替。 入选标准：1.出生体重小于1500g，或孕周小于32周(ABCDEFGHI)2.确诊或临床诊断的败血症(ABHIJ)3.疑诊或确诊坏死性小肠结肠炎(ABHIK)4.机械通气治疗时间≥4小时(ABCFG) A-【一般信息】 病历号 （首页， 是病案号，不是ID号） 出生地□{1.城市2.城镇 3.农村 4.不详}(首页) 医保类型□{1. 城镇居民基本医疗保险2. 新型农村合作医疗3.自费 4. 商业医疗保险5.其他} (首页) 病人来源□｛1.本院生产 2.外院转入 3.再入院 4.门/急诊5.其它｝(首页){注：本院生产为本院产科生产后直接转入新生儿病房；外院转入为患儿由120或患者家属自行由其他医院转入新生儿病房；再入院为患儿在本新生儿病房出院后再次入院；门/急诊为家属自行将患儿自家中带入本医疗机构，且首次收住新生儿病房；其它为上述4种情况之外的其他来源途径。} 性别□{1.男孩 2.女孩 3.不明确}(首页){注：根据生物学上的性别判断；如患儿外生殖器呈两性畸形，且尚未明确生物学上性别 ，则为未明确。} 出生时间： 年 月 日 时 分(入院病历){注：小时为24小时制} 入院时间： 　 年 月 日 时 分(入院病历) {注：小时为24小时制} 出院时间： 　 年 月 日 时 分(体温单最后一天) {注：小时为24小时制} 入院时日龄 天____小时 (自动生成) 出院时日龄 天____小时 (自动生成) 出生孕周 周 天(入院病历) {注：该处天为完全天（completed day），如1天23小时，仍算为1天。 } 出生体重 克(入院病历) 胎次 ，产次 (入院病历){注：多胎生产的，胎次为相同，产次依照产出先后增加，如，第一胎流产，第二胎产出三胞胎，则由大到小分别为G2P1，G2P2，G2P3。} 本次产胎数{1.单胎 2.双胎 3.三胎及以上 4.不详}(入院病历) 离院方式□{1.医嘱离院；2.医嘱转院；3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 4.非医嘱离院（a.病情危重 b.无治疗价值 c.经济因素 d.希望提供个性化家庭护理）5.死亡9.其他}(首页，结合出院记录判断){ 1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治（多为上级医疗机构或专科医疗机构）。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复。4.非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院(a.病情危重：指因患儿病情危重放弃治疗，放弃后极可能死亡；b.无治疗价值：指患儿生命体征平稳，但由于某种情况存在，治疗价值不大，出院后短期内不会死亡，如21三体综合症，或者严重脑损伤；c.经济因素：指患儿家属难以承担医疗费用，要求出院，出院后估计短期内不会死亡；d.希望提供个体化的家庭护理：指患儿生命体征基本稳定，家属希望能够更好地护理患儿，要求出院后在家调养)。5.死亡指患者在住院期间死亡。9.其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。} 新生儿危重程度评分（包括新生儿危重病例评分，SNAP-II评分表及SNAPE-II评分表）(如有缺项，系统无法评分) 新生儿危重病例评分（选24小时内最异常值进行评分。） 检查项目 测定值 评分 心率（次/分） (入院病历) 收缩压（mmHg） (入院病历) 呼吸（次/分） (入院病历) PaO2（mmHg） (血气分析) {注：PaO2为血气结果中的氧分压。} PH值 (血气分析){注：PaO2为血气结果中的PH值。} Na+(mmol/L) (电解质){注：Na为静脉血电解质中的Na浓度，不能读取动脉血气分析中的结果。} K+(mmol/L) (电解质){注:K为静脉血电解质中的K浓度，不能读取动脉血气分析中的结果。} Cr(μmol/L) (肾功){注：Cr为肾功的肌酐。} BUN(mmol/L) (肾功){注：BUN为肾功的尿素氮。} 红细胞压积 (血常规) 胃肠表现 腹胀并消化道出血 (入院病历及24小时内病程记录){注：根据入院24小时之内有无相关胃肠表现 判断。} 腹胀或消化道出血 其余 是否达到新生儿危重病例评分法单项指标足疗程产前7天至