住院病案首页数据填写质量规范教案.ppt

 住院病案首页数据填写质量规范 淮南新康医院 内分泌科 2016-10-20 国家卫计委于2016年5月31日下发住院病案首页数据填写质量规范： 1、住院病案首页都有三大信息内容：（1）病人基本情况；（2）住院医疗情况与住院诊断情况；（3）住院医疗经费情况。 2、整个病案的信息汇总，重要的信息采集点。首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信息，是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、审查、统计的主要依据；也是医院管理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研等方面的重要资料； 等级医院评审的重要、必备、必查资料。 全院所有医护及相关人员必须高度重视病案首页的填写。 一、修改的项目： 1、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 2、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 3、 “病室”修订为“病房”。 4、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 5、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 6、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 7、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 8、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 9、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。 二、删除的项目： 1、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 2、删除了“医院感染名称” 。 3、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 4、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 三、增加的项目： 1、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。“现住址”、“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 2、增加了“入院途径”。 3、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 4、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 5、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 6、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 7、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 8、增加了“离院方式”有关项目。 9、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 10、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。即旧版首页。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。首页项目原则上尽量填写完整，不能有漏填，确无填写内容者以“-”填写，但一定要正规，不能潦草。 （四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同