冠脉介入问题与未来.ppt

冠脉介入的问题与未来 首都医科大学北京安贞医院 吕树铮 教授 COURAGE 研究背景 35,539例患者进行筛选, 32,468例因以下原因被排除: 8677不符合入选标准, 5155例无客观的心肌缺血, 3961例不符合入选血管条件, 6554因逻辑原因被排除; 18,360例因满足排除标准而剔出: 4513例近6月内行血运重建, 4939例EF＜30%, 2987对PCI有禁忌证, 2542有严重的并存疾病, 1285例有严重的瓣膜病, 1203例IV级心绞痛, 1071例药物治疗失败, 947例为LM病变, 722例ISR（无新病变）, 528例为MI后并发症 结果解读 周期5年，35,539(screen)---2,287(enroll) 5年随访率约36% 59%为单支血管病变，PCI组11%的患者未进行任何血运重建 ，14.5%仅行PTCA 药物组高达32.6%的患者在随访期间行PCI处理 基线资料有70%心肌核素显像检查，随访资料缺乏相关检查 结果解读 研究周期长，入选病例少，研究效力不足 3年随访率44%，单只血管病变占82%，不能代表真实世界的临床情况，8%用DES 采用NYHA功能分级评价心衰主观性太强 AMI第一周内心脏病理生理状态最不稳定，25%左右人群在发病3-5天行PCI，可能导致围术期心梗和不良事件的增加 思考 是盲目遵从Clinical Trial 还是审慎接受 SAP，STEMI患者治疗策略的选择 PCI 还是优化的药物治疗 严格掌握适应症 对有心绞痛症状，有客观缺血证据， PCI是有效的治疗手段 支架内血栓的定义 肯定的支架血栓：发生心肌梗死或死亡，经过造影或病理证实有冠状动脉被血栓闭塞（完全或部分闭塞）； 可能的支架血栓：指一个月以内死亡或者心肌梗死没有经冠脉造影证实； 不能除外支架血栓：是指一个月以后死亡或者心肌梗死，没有经冠脉造影证实的。 支架内血栓临床特征 临床表现：患者突然发生心梗或死亡，也可表现为心肌缺血发作 造影特征：CAG示植入支架处闭塞，TIMI血流0-1级，伴有血栓的影像学特征（突出血管壁的白色不规则充盈缺损） 支架内血栓的预测因子 小血管病变植入支架 多支血管病变植入支架 支架长度较长 支架重叠部分过多 开口或分叉病变 支架内再狭窄接受血管内放射治疗的患者 支架膨胀不良、贴壁不全、远端夹层 支架内血栓的预测因子 低的射血分数 糖尿病 高龄 肾功能衰竭 ACS 过早停用抗血小板药物 美国心血管协会、美国心血管病学会、美国心血管血管造影和介入协会、美国外科医师学会和美国牙科医学会及美国医师学会联合发表声明(Circulation. 2007;115) 双重抗血小板治疗时间 CYPHER不少于3月，TAXUS不少于6月 无高出血风险，强烈建议12月 存在较高支架内血栓风险，权衡风险/获益，建议12月以上治疗 仍需大规模临床试验证实 DES的兴盛 VS 沉浮 RAVEL SIRIUS ELUTES TAXUS-II BMS的应用前景 不能耐受长期抗血小板治疗 出血高危或肝肾功能受损 抗血小板药物过敏或严重不良反应 近期拟行手术（心脏/非心脏外科手术、起搏器植入、组织活检等） LM病变指南和实践间的矛盾 Male,72y,UAP,LM Bifurcation Guideline 对于适合CABG的LM病变不推荐进行PCI治疗。 (ACC/AHA/SCAI 2005. Class:Ⅲ; Evidence: C) 对于不适合CABG的LM病变可选择PCI治疗。 (ACC/AHA/SCAI 2005. Class:Ⅱa; Evidence: B) 对于不适合CABG的无保护LM病变可选择PCI治疗。 (ESC 2005. Class:Ⅱb; Evidence: C) LM PCI所面临的问题 缺乏RCT研究； 缺乏长期随访结果； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）； 器材受限（大直径的支架）； …… 开通CTO病变是否有意义 Male,65y,OMI 5y 开通CTO使患者长期生存率提高 开通CTO可以改善左心功能 供血血管的严重狭窄造成冠脉窃血 开通CTO的益处 改善左室功能； 减少恶性心律失常的发生； 增加对再发缺血的耐受性； …… 开通CTO问题 是否能改善预后； 长时间的放射线暴露； 大量造影剂； 较高的费用； …… 谁更能从开通CTO中获益 有明确心肌缺血的患者； 左室功能受损者； 非梗塞相关血管的CTO； …… 多支血管病变处理原则 APPROA