[建筑]酒泉市生殖健康计划生育优质服务群众需求调查表.docVIP

酒泉市生殖健康/计划生育优质服务群众需求调查表 ? 您好！为深入开展“生殖健康服务进家庭行动”，提高计划生育优质服务水平。我们希望了解您在这方面的一些想法、意见和建议。您所提供的信息，不仅与您自身的 利益密切相关，同时也是对计划生育工作的支持与贡献。对于调查中所涉及到的您个人的隐私，我们将负责保密。感谢您的参与和配合！ ? 第一部分：基本情况 ? 1、您的年龄： ○ 15-26岁　??○ 27-38岁 ??○ 39-49岁　? 2、您的性别：? ○? 男?? ○? 女 3、户口性质：○非农业户口? ○农业户口? ○流动人口 4、您的生育状况？??? ○已有一孩? ○已有二孩?? ○二孩以上? ○没有生育 5、您的受教育程度？ ??○小学及以下? ○初中?? ○高中或中专、技校?? ○大专及以上 6、您的婚姻状况？ ? ○初婚? ○再婚? ○离婚? ○丧偶? ○未婚 7、您的职业？??????? ○农业劳动? ○非农业体力劳动??? ○非农业脑力劳动 ○家务劳动? ○未从事任何劳动 ?? ???????? 第二部分：避孕节育情况 ?????????????????? 8、您目前采取哪些避孕措施？ ? ○放置宫内节育器?? ○皮下埋置?? ○结扎手术?? ○口服避孕药? ○长效避孕针??? ○避孕套?????? ○外用栓、膜 9、如果让你选择避孕措施，你会选择那些？ ?