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河北省卫生医疗广告） 注1 发 证 卫 生 行 政 部 门 注2 《医疗机构执业 许可证》登记号 注3 法 定 代 表 人 （主要负责人） 注4 身 份 证 号 校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）注5 医疗机构地址 注6 所有制形式 注:7 医疗机构类别 注8 诊疗科目 注9 床 位 数 注10 接诊时间 注11 联系电话 邮 编 发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他 （注12） 广告时长 （影视、广播） 影视： 秒 广播： 秒 提交申请 材料目录 1、医疗广告审查申请表3份，医疗广告成品样件表3份 2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章 3、材料受理前，务必将申请表及样件表电子版发至YILIAOCHU@163.com 4、其他材料见申办程序提交相关材料。 经办人 联系电话 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 注1：与《医疗机构执业许可证》副本复印件医疗机构第一名称相一致。 注2：与《医疗机构执业许可证》副本复印件发证机关公章相一致。 注3：与《医疗机构执业许可证》副本副本上登记号相一致。 注4：与《医疗机构执业许可证》副本复印件相一致；医疗机构法人代表与负责人非同一人时，法人及负责人姓名及身份证号码都要填写。 注5：与《医疗机构执业许可证》副本“校验有效期”应填写副本中最近校验日期。如校验记录上显示：“2013-2016年度校验，校验日期：10月10日”，则填写内容为“叁年（自2013年10月10日至2016年10月9日）；如校验记录上显示“2013年-2014年度校验，校验日期：10月10日”，填写内容为“壹年（2013年10月10日至2014年10月9日）”。 注6：与《医疗机构执业许可证》副本复印件相一致。 注7：所有制类型分为“全民”、“集体”、“股份制”及“私人”等类型，与《医疗机构执业许可证》副本复印件相一致。 注8：与《医疗机构执业许可证》副本复印件相一致。 注9：与《医疗机构执业许可证》副本复印件严格一致，所有诊疗科目均填写中文，不得填写诊疗科目代码。《医疗机构执业许可证》核准至一级科目的，不得擅自填写一级科目以下的二级科目。 注10：与《医疗机构执业许可证》副本复印件相一致。 注11：填写内容为：X时至X时（如8:00-20:00）或“24小时”。 注12：网络广告须按照《互联网医疗保健信息服务管理办法》单独申报，因此“网络”前方框不得勾选；“其他”前方框不得勾选，“其他”后虚线上严禁添加内容。 医疗广告成品样件表（填表说明） 医疗机构情况 医 疗 机 构 第 一 名 称 注1 医疗机构地址 注2 医疗机构类别 注3 《医疗机构执业 许可证》登记号 注4 法定代表人（主要负责人） 注5 联系电话 拟发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其它--------------------------注6 广告成品样件粘贴处： 注7 说明： 注1：与《医疗机构执业许可证》副本复印件医疗机构第一名称相一致。 注2：与《医疗机构执业许可证》副本复印件相一致 注3：与《医疗机构执业许可证》副本复印件相一致 注4：与《医疗机构执业许可证》副本副本上登记号相一致。 注5：与《医疗机构执业许可证》副本复印件相一致；医疗机构法人代表与负责人非同一人时，法人及负责人姓名及身份证号码都要填写。 注6：网络广告须按照《互联网医疗保健信息服务管理办法》单独申报，因此“网络”前方框不得勾选；“其他”前方框不得勾选，“其他”后虚线上严禁添加内容。 注7：广告成品样件粘贴处：必须直接打印，每个样件均分别打印和注明拟发布媒体类别。如拟发布媒体类别较多，广告成品样件粘贴处不能在同一页中显示，可重新打印《医疗广告成品样件表》；如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。 （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 示范文本： 医疗广告审查申请表 申请日期：2013