3 黄德嘉 冠心病心律失常治疗PPT.ppt

ICD植入后抗心律失常药物与电治疗的关系 β–阻滞剂 n＝138 胺碘酮+ β–阻滞剂 n＝140 索他洛尔 n＝134 电击例数 （%） 38.5 10.3 24.3 电击+ATP治疗（%） 45.0 13.0 38.9 不恰当电击 （%） 15.4 3.3 9.4 -Connolly S T, 2005 AHA 会议 急性心肌梗死时的心律失常 心律失常急症处理原则 是否危及生命 是否影响血液动力学 合并疾病：心衰，肾功不全，电解质紊乱等 拟采用的药物对基础疾病有何不利影响 抗心律失常药物合用的问题 抗心律失常药物与其他药物的相互作用 心室颤动 非同步电击200j，若不成功，再次 200～300j,第三次360j。 如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮150-300mg或5mg/kg后，再次电击。 维持电解质和酸硷平衡，血钾4 mEq/L,血镁2.0 mEq/L。 不推荐预防性使用利多卡因。 胺碘酮与利多卡因对比试验 347例院外室颤，电击失败后使用胺碘酮（5mg/kg）或利多卡因（1.5mg/kg），再行电除颤。 -Dorian P. N Engl J Med 2002: 346: 884 胺碘酮与利多卡因比较 胺碘酮组 （n=180) 利多卡因组 （n=167) 用药前电击次数 5±1.9 5±2.2 中位数 4 4 用药前循环短暂恢复 24(13%) 11(7%) 用药后使用阿托品 43(24%) 38(23%) 使用多巴胺 13(7%) 6(4%) 存活到入院时： 胺碘酮组 41/180 (22.8%) 利多卡因组 20/167 (12%) P=0.009 出院时存活率： 胺碘酮组 9/41 利多卡因组 5/20 P=0.32 冠心病心律失常治疗 黄德嘉 四川大学华西医院心内科 今后5～25年面临的问题和挑战 心律失常 发病率可能翻一倍 心力衰竭 心脏性猝死 冠心病患者的心律失常 急性心律失常（猝死）：危险的病变，血液，心肌，病人。 再灌注心律失常：室性，房性？ 慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。 心肌梗死后，LVEF和室性早搏数量对预后的影响 心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系 心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响 心房颤动是冠心病患者常见的心律失常 中国部分地区9292例房颤住院病例调查 戚文航：中华心血管病杂志 2003；31:913 年 龄 平均65.5岁（18-99） 60岁以上 66.7% 高血压 40.3% 冠 心 34.8% 左房40mm 64.9% 心 衰 33.1% 风心病 23.9% 室率控制 82.8% 心肌病 5.4% 糖尿病 4.1% AFFIRM 试验入选病人基线情况 年龄 69.7±9.0岁 （n=4060） 高血压 71% （2876） 冠心病 38% （1551） 心衰 23% （939） 糖尿病 20% （813） 肺部疾病 15% （591） 心肌病 8% （341） The AFFIRM investigators: Am Heart J 2002;143:991 室性心律失常发生机理 电解质 毒性物质 解剖/电异常 心肌病变、梗死后 离子通道异常 缺血 缺氧 机械牵拉 自主神经 体液因素 （儿茶酚胺、血管紧张素） 药物 VT/VF 危险因素（高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟） 动脉粥样硬化、左室肥厚 心梗 AF 心衰 脑卒中、死亡、其他事件 冠心病心律失常治疗原则 基础治疗 血运重建（PCI/CABG） β –阻滞剂 ACE抑制剂或ARB 他汀类 抗血栓治疗：抗血小板、抗凝 针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件 冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率 降低心梗后病人猝死危险 德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000），2130例， 心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林，β –阻滞剂，ACE抑制剂，他汀。 每年心脏性猝死发生率低。（2.4%） 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%。 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P0.01） -M?kikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97：480-484 心梗后与心脏猝死相关的危险因素 相对危险度（95%CI） P 未接受最佳治疗 2.6（1.4－5.9） 0.01 未作血运重建 2.1（1.2－3.7） 0.01 未用他汀 1.6（0.9－2.7） NS 未用ACEI或ARB 1.1（0.6－