动物试验申请表-试验动物中心-交通大学.DOCVIP

國立交通大學 動物實驗申請表 實驗填寫(IACUC Use Only) 編號 核准編號 收件日期 ： 2017年元10日修正 一、計畫主持人： 職稱： 聯絡電話： 　 單位： 飼養/應用地點： / 二、協同/共同主持人姓名：__________________ 職稱：________________單位：________________ 三、計畫/課程：(中文) (英文) 類別：□醫學研究類 □藥物及疫苗類 □健康食品類 □農業研究類 □教學訓練類 □其他類別 註： 1. 如申請教學訓練計畫填寫附件。□否 四、經費來源： 五、執行期限：_________年________月________日 至 _________年_________月__________日 六、負責進行動物實驗之相關人員資料： 姓名 職稱 參與實驗期限 具有動物實驗相關經驗年數 1 2 3 七、實驗所需之動物： 動物別/品系a 使用量/年 動物來源b 動物飼養場所 是否需要繁殖d 1 隻 /年 例如：國內繁殖場(國家實驗動物中心) 2 3 註a： 保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b：1.動物來源可能為國內外合法繁殖場(例如國家實驗動物中心，樂斯科生物科技有限公司，美國JAX實驗室…等)、其他國內外研究機構之轉讓與贈與(例如美國或歐洲的大學，EMMA…等)、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請說明動物來源，再由照護委員會(小組)評估適當性與合法性。 2.自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 註c：如飼養。 □否。 □ 九、動物飼養： □ 由動物中心專人負責 □ 由託養場所負責 □ 由申請實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練：___________ 十、請簡述本研究之目的： (請以非醫學專業的語詞敘述，使一般的人士皆能明瞭。) 十一、請以動物實驗應用3Rs之替代及減量原則，說明動物實驗試驗設計、實驗動物需求、動物種別及數量之必要性： 活體動物試驗之必要性，以及選擇此動物種別的原因： 1. 是否可使用細胞培養等方式來進行實驗。□是。□否 2. 是否可使用較低等的動物(species)進行動物實驗，如無脊椎動物、細菌等。□是。□否 3. 藥劑、疫苗等是否已有非活體動物替代方式可進行生產。□是。□否 4. 毒性試驗是否可運用人類細胞或動物細胞株來測試藥品及產品毒性，或已有其他相關成效等。□是。□否 （二）法源依據： （三）參考文獻： （四）說明動物實驗試驗設計(動物分組方法、每組使用動物數量等)： 十二、請以實驗動物應用3Rs之精緻化原則，說明實驗中所進行之動物實驗內容： （一）實驗物質之投予、採樣方法及其頻率： （二）動物之保定、禁食、禁水、限制行動（如代謝籠、跑步機、行為實驗）的方法及時間： （三）麻醉（鎮靜）方法、劑量、投藥、手術方式與麻醉（手術）後的照護： （四）如何使動物之緊迫或疼痛降至最低（例如：使用鎮靜劑或止痛劑、添加環境豐富化物件等，並依疼痛標準級別與實驗目的，描述動物疼痛處理方式)： （五）單隻動物飼養需有環境豐富化物件(特殊情形除外)，如鼠屋、木塊等： （六）實驗預期結束之時機，以及動物出現何種異常與痛苦症狀時提前人道終止實驗 （ (注射或吸入性麻醉)，□無使用管制藥品 □有使用管制藥品 □ 尚未申請。 □ 已申請，審核中。 □ 申請通過。使用管制藥品之許可證號 十四、動物手術是否進行術後照顧？手術進行術後照顧