三叉神经射频热凝术治疗老年顽固性三叉神经痛完整稿.ppt

三叉神经射频热凝术 治疗老年顽固性三叉神经痛 摘 要 三叉神经痛是以头面部疼痛为特征的一组常见的临床综合征； 治疗的目的主要是长期镇痛。 老年顽固性三叉神经痛 长期患病，常规药物治疗无效或长期服药后药效下降，难以满意镇痛； 年老体弱，多合并众多基础疾病。 一般资料 本组共15例，其中男7例，女8例，年龄为52~91岁，平均年龄76岁，左侧6例，右侧9例，单纯第I支痛3例，第II支痛3例，第III支痛3例，第I、II支痛1例，第II、III支痛5例。病程2~5年，均经药物或封闭治疗无效； 一般资料 其中合并高血压病6例，糖尿病4例，冠心病8例，行冠脉支架1例，三度房室传导阻滞安装起搏器1例，患听神经瘤继发三叉神经痛者1例。三叉神经半月节球囊压迫术后复发1例，除1例行三叉神经根微血管减压术外，其余14例均实施三叉神经射频热凝术。 手术方法 术前行头部CT或MRI扫描，以除外颅内肿瘤引起的继发性三叉神经痛； 并于术前行颅底CT扫描了解患侧卵圆孔发育情况，卵圆孔发育不好，估计穿刺困难者应用立体定向仪定位（改进的安科SAS—602立体定向仪）； 手术方法 采用加拿大OWL射频治疗仪，OWL三叉神经电极，第Ⅰ支痛者经眶上孔行眶上神经射频热凝；第II支痛及第III支痛者行经卵圆孔行半月节射频热凝；第Ⅰ、Ⅱ支痛者行经眶上孔行眶上神经射频热凝和经卵圆孔行半月节射频热凝。 手术方法 采用HARTEL前入路法行卵圆孔穿刺，采用电生理定位及DSA侧位透视验证靶点，刺激参数：方波、0.2~0.3V、间隔1毫秒，毁损温度控制在55~75度，（可逆性毁损：42度~44度，不可逆性毁损：70~75度/60秒~90秒，分次逐渐升温，共3~5分钟）然后针刺测试患支区域的痛觉和触觉变化，直至痛觉消失。 手术方法 术前、术中、术后常规监测心电图、血压、血糖等指标； 术后常规应用抗生素三天。 结 果 14例21个靶点射频热凝治疗后均即刻止痛，除2例术后面部肿胀外，无严重并发症。随访1年，复发1例，但疼痛较轻微，经药物治疗好转。 血压、血糖、心电图等指标较术前无明显变化。 讨 论 三叉神经痛是以面部发作性剧痛为特征的一组常见的临床综合征，患病率为182/10万，常反复发作，极为痛苦，原发性三叉神经痛的发病机制尚未完全明了，目前认为三叉神经根部入脑干处的脱髓鞘病变以及局部异常血管的压迫是其主要原因。治疗的目的主要是长期镇痛。 讨 论 由于药物治疗不理想或无效，需寻求外科方法治疗。三叉神经微血管减压术、三叉神经半月节球囊压迫术、三叉神经射频热凝术是目前公认的有效治疗方法。 讨 论 治疗原理 三叉神经射频热凝术的治疗原理基于人的三叉神经感觉根中，无髓鞘纤维及有髓鞘纤维各占50%，目前已知三叉神经中传导痛觉的无髓鞘细纤维（Aδ及C类纤维）在加热至70~75℃时即发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维（Aα及Aβ类纤维）则能耐受更高的温度； 讨 论 治疗原理 调节射频仪输出功率的大小，使局部达到适宜的温度，就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异，有选择地破坏三叉神经根内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力耐受力较大的传导触觉的粗纤维，使患者的面部疼痛消失，而全部或部分保留触觉； 讨 论 治疗原理 我院采用的射频电极直径仅0.7毫米，手术创伤小，极大地减轻了因穿刺给病人造成的痛苦，既可长期镇痛又最大限度地保留了其他神经纤维的功能； 讨 论 卵圆孔穿刺： 行三叉神经半月节射频热凝术治疗最关键的问题是卵圆孔穿刺的准确性，不正确的穿刺操作是造成并发症的主要原因； 讨 论 如穿刺方向过于朝前，极易刺入眶下裂，造成视神经及相邻神经的损伤； 方向过于向后，则可刺伤颈内动脉颅外段，甚至颈静脉孔，致后组颅神经损伤； 如刺入卵圆孔过深或过于靠近内侧，有可能损伤颈内动脉和海绵窦； 讨 论 卵圆孔穿刺： 上述并发症发生率虽低，但仍需高度警惕。应用立体定向仪和DSA侧位透视定位，或CT引导定位，可避免上述损伤； 讨 论 卵圆孔穿刺： 一般认为进入卵圆孔的深度为0.8厘米以内时可以避免损伤三叉神经第1、2支，进入卵圆孔的深度为1.2~1.5厘米以内时可以避免损伤三叉神经第1支。 讨 论 并发症 包括面部麻木、角膜反射迟钝、咀嚼运动障碍及患区窜跳感、面部带状疱疹等，多与穿刺损伤、热凝温度过高、热凝持续时间过长有关，术中精确定位，严格掌握热凝温度和热凝持续时间，可大大降低其发病