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模板分项工程质量验收记录表 工程名称 中弘卓越·新天地1#楼 结构类型 框剪 部　位 K-1/0A轴/1-31轴基础垫层 洛阳星中建筑工程有限公司 项目经理 许苗苗 项目技术 负责人 李宗伟 分包单位 / 分包单位 负责人 / 分包项目 经　理 / 保 证 项 目 项 目 质量情况 1 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠地承受新浇注砼的自重和侧压力，及施工中产生的荷载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确 符合要求 2 临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板的对拉螺栓上严 禁采用套管、砼预制件等 符合要求 基 本 项 目 项 目 质 量 情 况 等 级 １ 2 3 4 ５ 6 ７ 8 ９ 10 1 接 缝 宽 度 优 良 优 优 优 优 优 优 良 优 一级 2 接触面 清理、隔 离措施 墙、板(拱) 优 优 优 良 优 优 优 良 优 优 一级 梁、柱 优 良 优 优 优 优 优 优 良 优 一级 允 许 偏 差 项 目 项 目 允许偏差 (mm) 实 测 偏 差 值(mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 轴线位移 5 2 3 1 2 2 1 2 3 1 4 2 标高 ±5 1 -2 4 3 3 -4 -1 4 5 6 3 截面尺寸 ±5 2 -5 4 -4 2 3 4 -2 4 3 4 垂直度 3 1 2 2 1 1 0 1 2 0 2 5 相邻两板表面高低差 2 2 0 1 2 0 0 1 2 1 0 6 表面平整度 5 2 5 4 2 3 6 1 1 2 0 7 预埋管预留孔中心线位移 3 2 2 0 1 2 1 2 2 1 1 8 预埋螺栓 中心线位移 2 外露长度 +10 -0 9 预留洞 中心线位移 10 2 5 9 7 6 9 4 3 4 6 截面内部尺寸 +10 -0 5 4 2 3 7 5 4 6 9 8 检查结果 保 证 项 目 符合要求 基 本 项 目 检查 2 项，其中优良 2 项，优良率 100 % 允许偏差项目 实测 90 点，其中合格 88 点，合格率 97 % 检 查 结 论 专业技术负责人 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师 年 月 日 模板分项工程质量验收记录表 工程名称 中弘卓越·新天地1#楼 结构类型 剪力墙 部　位 K-1/0A轴/1-31轴 施工单位 洛阳星中建筑工程有限公司 项目经理 许苗苗 项目技术 负责人 李宗伟 分包单位 / 分包单位 负责人 / 分包项目 经　理 / 保 证 项 目 项 目 质量情况 1 模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠地承受新浇注砼的自重和侧压力，及施工中产生的荷载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确 符合要求 2 临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板的对拉螺栓上严 禁采用套管、砼预制件等 符合要求 基 本 项 目 项 目 质 量 情 况 等 级 １ 2 3 4 ５ 6 ７ 8 ９ 10 1 接 缝 宽 度 优 良 优 优 优 优 优 优 优 优 一级 2 接触面 清理、隔 离措施 墙、板(拱) 优 优 优 良 优 良 优 优 优 优 一级 梁、柱 优 良 优 优 优 优 优 优 优 优 一级 允 许 偏 差 项 目 项 目 允许偏差 (mm) 实 测 偏 差 值(mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 轴线位移 5 2 3 1 1 2 1 2 3 1 4 2 标高 ±5 1 -2 3 2 3 -4 -1 4 5 6 3 截面尺寸 ±5 2 -5 4 -4 2 3 4 -2 4 3 4 垂直度 3 1 3 2 1 1 0 2 2 0 2 5 相邻两板表面高低差 2 2 0 1 2 1 0 1 2 1 0 6 表面平整度 5 2 5 4 2 6 5 1 1 2 0 7 预埋管预留孔中心线位移 3 2 2 0 1 2 1 2 2 1 1 8 预埋螺栓 中心线位移 2 外露长度 +10 -0 9 预留洞 中心线位移 10 2 5 8 7 6 9 4 3 4 6 截面内部尺寸 +10 -0 5 4 2 3 6 10 4 6 9 8 检查结果 保