急性上消化道出血的诊断和治疗.ppt

急性上消化道大出血   定 义 症状和体征 以呕血和（或）黑便为主要症状，并伴有血容量减少致急性周围循环衰竭，如出汗、四肢湿冷、头晕或晕倒、口干、尿量减少，甚至出现低血容量休克,脉搏明显增快，心率100/min，血压较基础血压降低25%以上(或收缩压低于13kpa，或红细胞压积降至28%以下），血红蛋白100g/l.。  诊 断 急诊内窥镜检查：是首选的诊断方法，应在出血后12～24小时内进行检查，可在急诊室或病床旁操作。   其他：例如，疑为食管胃底曲张静脉破裂出血者，以气囊三腔管压迫后抽吸胃内容物，观察出血是否因气囊压迫而停止，从而推断出血是否来自食管胃底曲张静脉；疑为出血性疾病者应做有关血液学检查等。 常见的出血病因 胃、十二指肠溃疡：最常见，约占30～40% 急性胃粘膜病变：占25～30% 食管、胃底曲张静脉破裂出血 胃癌 胆道出血：胆道感染、寄生虫、结石或癌肿等 其他：慢性胃炎、胃的腺瘤和肌瘤、血管畸形 出血量的估计 出血量达20ml时，大便潜血试验可阳性，当出血量达50～70ml以上，即可出现黑便。出血量在250～300ml，多可导致呕血。当出血量超过500ml时，病人可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低。   出血是否停止的判断 治 疗  一般 治 疗 绝对卧床休息、平卧、保暖；保持呼吸道通畅。 在输血、补液及防治肝性脑病等综合治疗地基础上给予善得定0.1mg加入5%葡萄糖或生理盐水20ml缓慢静脉注射，然后以25ug/h缓慢静脉滴注，或者使用微量注射泵以25～100μg/h的速度持续静脉泵入,维持止血为止；同时给予凝血酶1~2万u加入20毫升冰盐水灌胃治疗，8~12小时1次。  垂体后叶素：目前主张由小剂量持续静脉滴注，即5%GS配成0.1～0.3%的稀释液静滴12～24h，再减半量滴注8～12h：也可用垂体后叶素10～20U加入GS 20ml中，以1～2U∕分的速度静注，每1～4h一次，可连续4～6次。 内窥镜下注射硬化剂止血：通过纤维内窥镜于曲张静脉内或其周围注射硬化剂是一种较好的止血方法，尤其适于不能耐受紧急手术止血而须待病情好转后择期手术的病人。  栓塞疗法：将导管插入胃左静脉，然后注入栓塞物止血，此疗法操作复杂，有门静脉血栓等并发症。 外科手术治疗：经内科积极治疗，大多数病人可达到止血目的，少数病人在入院后24～48h仍不能止血者，应考虑紧急手术治疗。肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血病人的手术预后，取决于病人的肝功能状态和一般情况的好坏，血清胆红素＞1.5mg，血清白蛋白＜2.5g，有明显腹水者，术后病死率高。  其他治疗：肝硬化合并上消化道出血者易发生肝昏迷，应按肝昏迷的防治措施采取相应的治疗方法。  抗生素预防继发感染  治疗原发病 出血停止后，应明确出血原因，积极治疗原发疾病。 * * 屈氏韧带以上的消化道（食管、贲门、胃、十二指肠、胆道、胰腺）病变引起的急性出血，在短时间内（一般数小时内）失血量超过1000ml或循环血量丢失20%以上  出血病因与部位的诊断 病史与体征：详细询问病史和体格检查为诊断所必须。例如慢性上腹痛的病史提示为消化性溃疡或慢性胃炎所致；有肝硬化的病史和体征提示可能为食管胃底曲张静脉破裂出血；胃病史较短，伴有食欲不振、贫血、消瘦者，尤其是40岁以上的男性，须警惕胃癌；剧烈呕吐后出现的上消化道出血提示可能为食管-贲门粘膜撕裂综合症所致等。 X线钡剂检查：是传统的检查方法，一般在出血停止、大便转黄以后进行，必要时在出血期检查。 选择性动脉造影：反复上消化道出血，经内镜与X线检查，仍未能获得确诊者，可进行选择性动脉造影术，有助于出血部位和病因的诊断。对胃肠道血管畸形的诊断更有价值。  临床上一般按出血程度进行分级：轻度：出血量＞500ml，伴有头昏；中度：出血量800～10