间隔部旁路与不典型AVNRT的鉴别方法_Microsoft_PowerPoint_幻灯片.pptVIP

间隔部旁路与不典型AVNRT的鉴别 心室拖带在间隔部旁路与不典型AVNRT中的作用 不典型AVNRT与间隔部旁路有相似性 1 PSVT时两者均呈向心性传导 2 PSVT时两者均RP较长 称之为长RP心动过速 因此鉴别上述方法较为重要 慢快型AVNRT与间隔部旁路较好鉴别 慢快型AVNRT 虽然也呈向心性传导 但其PSVT时VA通常小于70ms,与间隔部旁路较好鉴别 另外通过HIS束不应期的室早刺激 间隔部旁路通常可出现VA缩短或心动过速终止 可将两者鉴别开 现介绍由Michaud GF等人提示在鉴别不典型AVNRT及间隔部旁路时可采用PPI-TCL 及STIMA-VA的差值比较鉴别方法。 在不典型的AVNRT中，应用比心动过速周长短10-40ms左右的心室刺激拖带后所得的PPI减去心动过速时周长（TCL)，其差值应大于105ms,最后一个心室刺激波的刺激信号到其诱发出的A波的间期（简称SA）减去心动过速时的(VA）周期的差值应大于85ms. 而相反，在间隔部旁路逆传心房时，心室拖带的PPI-TCL,其差值通常小于105ms,而在间隔部旁路时，STIMA-VA应小于85ms AVNRT时PPI-TCL=690-540=150ms SA-VA=620-500=120ms 间隔部旁路时的PPI-TCL=550-470=80ms SA-VA=480-440ms 可以看到所有的间隔部旁路患者心室拖带后的SA-VA均小于85ms 而不典型AVNRT时上述值均大于85ms 可以看到不典型AVNRT与间隔部旁路的TCL及VA无差异 但其他值均有差异 可以看到所有的间隔部旁路患者心室拖带后的PPI-TCL均小于105ms 而不典型AVNRT时上述值均大于105ms 为什么会有此种现象 拖带的基本原理：离折返环越近 PPI越接近于TCL 不典型AVNRT时 折返环位于房室结内 心房心室均不是折返环的一部位 PPI等于从刺激电极点逆传至瓣环再从瓣环逆传至房室结折返环在加上延房室结折返环环形一周再加上从房室结传正向传至瓣环再从瓣环正向传至刺激点的时间 后间隔旁路时 心室作为折返环的一部分 瓣环部位就是折返环的起点 此时PPI等于从刺激点逆传至瓣环加上延房室折返环环形一周再加上从瓣环传至刺激点的时间，比不典型AVNRT的PPI传导时间少从瓣环传导至房室结再从房室结传导至瓣环的时间 故后间隔旁路时PPI-TCL105ms SA-VA的时间差 不典型AVNRT时 SA相当于从刺激点传至瓣环加上从瓣环传至房室结加上从房室结折返环逆行传至心房的时间 而后间隔旁路时 SA相当于从刺激点传至瓣环加上从瓣环的房室折返环传至心房的时间 比不典型AVNRT时的SA传导时间少一个从瓣环传至房室结的时间 因此后间隔旁路时的SA-VA85ms 局限性 该方法鉴别后间隔旁路与不典型AVNRT时 后间隔旁路仅指那些旁路不具有递减传导特性的普通旁路，如遇到后间隔具有递减特性的慢传导旁路上述方法不适用 上述理论是适合所有的不典型AVNRT与间隔部旁路的鉴别吗 2011年，Matthew T等人提出在间隔部慢传导旁路的患者中上述拖带方案并不适用 间隔部慢旁路的定义：在AVRT时 希氏束不应期的早搏刺激并未使逆传A波提前 反而使逆传A波落后 旁路具有逆传递减特性 间隔部慢旁路与正常间隔部旁路的区别 间隔部慢旁路的患者心室拖带后PPI为616ms STIMA为470ms 而TCL为425ms VA为185ms 部分间隔部慢旁路的PPI-TCL大于105ms SA-VA大于85ms 对于间隔部慢旁路的患者 怎样鉴别出其为间隔部慢旁路还是不典型的AVNRT 可采用心尖部起搏的VA传导时间减去间隔部起搏后的VA传导时间 如果该值大于0证明为间隔部慢旁路 如果该值小于0 证明为不典型AVNRT 为什么？因为心尖部更靠近浦肯野纤维 更靠近不典型AVNRT的逆传通路 所以从心尖部起搏时 AVNRT逆传到心房的时间更短 而从心室基底部起搏时 其电应先从基底部传导浦肯野纤维 然后再逆传至心房 传导时间较在心尖部起搏时更长 所以尖部起搏的VA传导时间减去间隔部起搏后的VA传导时间小于0 而间隔部慢旁路逆传心房时 心尖部起搏需先通过心肌传导到间隔然后逆传至心房传导时间长 而在心脏基底部起搏时 因为基底部更靠近瓣环 卽更靠近间隔 所以从基底部传导间隔的时间明显短于从心尖部传导至间隔的时间 所以心尖部起搏的VA传导时间减去间隔部起搏后的VA传导时间应大于0 不能只用一种办法解决所有问题 所以 对于传统的间隔部旁路传导相对较快的旁路（VA/TCL《40%)的患者可考虑应用心室拖带将其与不典型AVNRT进行鉴别 对于间隔部慢旁路（VA/TCL40%）的患者可考虑应用心尖部起搏与心脏基底部起搏的