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産学共同実用化開発事業 課題申請書 産学共同実用化開発事業 課題申請書 （様式1）※申請書中の例示?注釈文（ピンク文字）は申請時には削除してください。 基本情報 1.基本情報 課題名 課題名 課題概要 ※申請される課題の内容全体が分かるように、様式5の内容を踏まえて300字以内で記述してください。 ※図、表の使用は不可です。 開発費 (JST支出分総額) 注1 千円 開発期間 平成　年　月～平成　年　月 （　　ヶ月） 上限総額を、 □超過しない □超過する　注2 上限期間を、 □超過しない □超過する　注3 重点分野　注4 □グリーンイノベーション □ライフイノベーション □ナノ?材料 □情報通信技術 □社会基盤 技術分野 注5 主 コード表の番号 副 コード表の番号（複数可） コード表の番号（複数可） コード表の番号（複数可） コード表の番号（複数可） 研究キーワード キーワード表の番号と研究キーワード（複数可） 導入試験　注6 □　希望する　　□　希望しない 注1　様式5の6.開発費により合計額（導入試験費は含めない）を算出の上、誤りがないよう記載してください。 注2, 3　産学共同実用化開発事業においては、開発費、開発期間を「超過しない」、「超過する」のいずれかをチェックしてください。「超過する」をチェックした場合、審査の過程において、JSTより別途、超過理由の確認を行います。 注4　公募要領38ページを参照の上、必ず一つ、選択ください。 注5　「研究開発データベース?重点研究分野コード表」より選択してください。 注6　導入試験については、公募要領14ページをご覧ください。2.申請者情報 開発実施企業 企業名 代表者 役職 氏名 代表者印 （フリガナ） 所在地 〒 開発管理 　　責任者 役職 氏名 （フリガナ） 連絡先 〒 TEL／FAX E-mail: 開発担当者 役職 氏名 （フリガナ） 連絡先 〒 TEL／FAX E-mail: 経理?財務 担当者 役職 氏名 経理?財務関係についての照会窓口が上記と異なる場合に記載 （フリガナ） 連絡先 〒 TEL／FAX E-mail: ※開発管理責任者は本開発を統括する者で、開発実施企業に属し、開発に係る責任を負います。採択され契約締結後に選任される方で、組織の意思決定機関（役員会など）のメンバーとしてください。 ※開発担当者とは開発管理責任者の下で本開発に参加する者で、開発実施企業に属し、開発内容に係る問い合わせに対応する者です。 ※経理?財務担当者とは、開発費の請求、証拠書類の集積、提出、企業財務情報に係る問い合わせに対応する者です。  （例１）シーズの所有者（機関所有） 機関名 シーズの所有者が科学技術振興機構の場合は、どの事業から出願されたものかを明記してください。（例）JST戦略的基礎研究、有用特許、など） 代表者 役職 氏名 印 （フリガナ） 所在地 〒 担当者 役職 氏名 JSTからの特許関係?事務連絡等の窓口となる方 （フリガナ） 連絡先 〒 TEL／FAX E-mail: ※シーズの所有者（出願人）が複数の場合は、適宜枠を増やして全員記入?押印後申請願います。 （例２）シーズの所有者（個人所有） 氏名 印 （フリガナ） 所属機関 名称?部署 役職 連絡先 所 属 機 関 連絡先 〒 TEL／FAX E-mail: 自 　　宅 連絡先 〒 TEL／FAX E-mail: ※シーズ（原権利）について： ①シーズの所有者とは、特許（申請中を含む）の出願人（共同出願の場合、全出願人）をいいます。本申請の締切日までに出願を終えていることが申請要件となります。 ②シーズの所有者には、国公立研究機関、大学、特殊法人、財団等の研究機関又は当該機関に所属する個人（又は発明時に当該機関に所属していた個人）が含まれていることが必要です。また、シーズの所有者が企業のみからなる特許の場合は、研究機関に所属する個人（又は発明時に研究機関に所属していた個人）が発明者に含まれていることが必要です。 ③シーズは複数個であっても構いません。その場合、②を満たすシーズが少なくとも一つ必要となります。 ④シーズの所有者が「機関」の場合は例1を、「個人」の場合は例2の様式で記入押印後申請願います。シーズの所有者（出願人）が複数の場合は適宜枠を増やして、全員記入?押印してください。 ⑤産学共同実用化開発事業の課題として採択された場合は、開発開始時にシーズに係る特許の実施権（専用実施権、再