小牛群中心卫生院医疗质量安全管理实施办法.doc

PAGE PAGE 1 小牛群中心卫生院医疗质量 安全管理实施办法 为加强本院管理，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律法规、规章、规范、常规等有关规定，制定本实施办法。 －、医院管理 认真执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项规章制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动。不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进本院健康可持续发展。 （一）依法执业 1、严格执行医疗卫生法律法规、规章、诊疗护理规范和常规。 2、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不超范围执业。 3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。 （二）组织机构和管理 1、小牛群中心卫生院医疗质量医疗安全管理组织 组长：李宏伟（院长） 副组长：李占方（副院长） 刘亚军（主任） 史海军（副院长） 成员：马占川（药房主任） 王清波（护士） 马树武（会计） 刘广宇（口腔科医师） 职责： 组 长：全面负责医疗质量和医疗安全管理工作 副 组 长：协助搞好此项工作 药房主任：负责药品质量，药品管理工作 成 员：负责各科室的管理工作，掌握国家有关医疗卫生管理法律法规和规章及有关卫生政策。 2、建立各项规章制度和岗位职责，并及时修定完善，其内容如下： （1）加强行风建设，从领导班子做起，本着对卫生事业高度负责的精神，真抓实干，把行风建设与日常管理相结合，真正做到各项政策落实到实处。 （2）继续开展“卫生院管理年”和“医疗质量万里行”活动强化卫生院感染控制，做好医疗安全和医疗事故防范的教育和培训工作，防止医疗事故的发生。 （3）形成以制度管人，以制度约束人的长效机制，全体职工做到待患者如亲人，对技术精益求精，一切为了病人，为了病人一切全心全意“为人民服务”的思想观念。在岗人员一律做到不迟到、不早退、不脱岗、不中间脱岗，如做不到以上每项扣1分，有事必须请假，如果做不到扣5分，与患者吵架或顶撞患者，无论何种原因扣5分，无故串科室发现后扣1分。 （4）如出现医疗差错或技术原因造成患者不满或发生纠纷，给医院造成极坏影响或损失而又不承认错误的，立即停止工作，进行休业观察。 住院医师和门诊医师，对患者必须耐心细致的进行诊疗工作，认真执行《病例书写基本规范》和《处方书写规则》、书写病例和开据处方，开方时处方前辑各项填写齐全，每缺一项扣1分；处方中必须标明剂量及用法用量，每少一项扣1分；门诊日志填写齐作，每缺少一项扣1分；病例各项填写齐全每缺少一项扣1分；不合格病病例扣10分；值班医生认真填写值班日志，不写者扣1分；做好传染病登记并及时上报防保站做不到扣1分；接诊的病人病例及首程医嘱在8小时内写完并交于主班护士，未完成者扣2分。 护理人员严格按“三查七对”的操作规程，完成本职工作；认真核对医嘱记录，补漏登记，紫外线消毒记录、紫外线灯使用记录，化学消毒配制使用记录，消毒毁形处理记录，处理工作交接班记录及护理记录，每缺少一项扣1分，接病人后于每日早晨谁交班谁完成交班记录，未完成的扣2分。 药房及库房人员做到药品合理摆放，无尘土、无霉幔、无鼠咬及虫蛀，出现一项有误扣1分，处方做到按上级要求和理，每天处方装订整齐，缺少一页扣1分，缺少一天扣5分，在付药期间每投错一种药物扣2分，连续付药投错3次扣10分，麻醉药品必须严格管理，不能发生错药行为，如出现视情节轻重处理。 辅佐科室，做到各项登记及记录安全，认真填写检查报告，字迹清晰，并存档管理，少一项扣2分，漏档扣5分。 患者出院后，将行李彻底清洗，保持清洁，做不到扣5分；保障患者用水充足，厕所保持清洁，所有废物每天清理干净，作不到扣2分。 学习制度，每月2次，基础知识学习，做好学习笔记1—2季度开展解剖、生理、病理知识的学习和巩固，3—4季度进行临床各科的学习。实用适宜技术推广项目20项在7月末完成。学习和复期间无故不参加者每次扣5次。 3、年度工作计划（年前） （一）人力资源管理 1、有适宜的人力资源配置方案与使用制度，人员结构合理，满足医院功能任务的需要。 2、认真落实卫生专业技术人员准入，考核，评价和岗位职务聘任制和绩效考核制度。 3、建立卫生专业技术人员岗前培训，继续教育和梯队建设制度组织实施。 4、医技人员的学历和专业知识结构合理。 5、加强重点学习科建设和人才培养，建立科学带头人选技制度。 6、落实奖惩制度。 （二）应急管理 1、制定突发事件应急预案并组织演练。 2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救援任务。 3、及时妥善处理医院内部发生的突发事件。 （三）信息系统 1、加强医院信息系建设，满