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外地入区企业信息登记表 编 号：____________________ 登记单位：青岛泽惠润民劳务有限公司 填表日期： 2008 年 6 月 日 青岛经济 技术开发区 青 岛 市 黄 岛 区 一、企 业 基 本 情 况 企业名称 （盖章） 青岛泽惠润民劳务有限公司 企业详细地址 青岛市城阳区河套街道驻地 邮政编码 266113 营业执照 注册号 3702141801852 注册资本 100万元 企业类型 有限责任 成立时间 2005、7、27 联系电话 法定代表人 刘同源 职务 执行董事 职 称 助理工程师 企业负责人 刘同源 职务 执行董事 职 称 助理工程师 主项资质 及等级 砌筑作业劳务分包壹级 资质证书编号 C1024037021440 企业增项资质等级 （1）木工作业劳务分包壹级 （6）水暖电安装作业劳务分包资质 （2）抹灰作业劳务分包资质 （7）脚手架作业劳务分包贰级 （3）油漆作业劳务分包资质 （8）模板作业劳务分包贰级 （4）钢筋作业劳务分包壹级 （9）焊接作业劳务分包贰级 （5）混凝土作业劳务分包资质 安全生产许可证编号 入青信用登记证编号 企业驻区机构名称 驻 区 地 址 青岛市开发区薛家岛街道三社区 联系电话 入区工作人数 60人 企业入区时间 2008、4、20 驻区营业 执照号 税务登 记证号 使用劳务队伍情况 备注 二、企业入区负责人员 入区负责人 像 片 姓 名 刘同源 性别 男 职称 助理工程师 职 务 法定代表人 出生年月 1976、11 最高学历 大本 身份证（护照）号码社会保险号 工程管理资历 6年 本单位工作年限 3年 电话移动电话本人签字 入区技术负责人 像 片 姓 名 刘清红 性别 男 职称 助理工程师 职 务 技术负责人 出生年月 最高学历 大专 身份证（护照）号码 社会保险号 工程管理资历 15年 本单位工作年限 3年 电话移动电话本人签字 入区经营负责人 像 片 姓 名 董媛媛 性别 女 职称 助理工程师 职 务 经营负责人 出生年月 1979、2 最高学历 中专 身份证（护照）号码社会保险号 工程管理资历 5年 本单位工作年限 3年 电话移动电话本人签字 入区质量负责人 像 片 姓 名 张同江 性别 男 职称 职 务 质检员 出生年月 最高学历 高中 身份证（护照）号码 社会保险号 年 工程管理资历 20年 本单位工作年限 3年 电话移动电话本人签字 入区安全负责人 像 片 姓 名 秦尊基 性别 男 职称 工程师 职 务 安全负责人 出生年月 1975、10 最高学历 大专 身份证（护照）号码 370221721005357 社会保险号 工程管理资历 15年 本单位工作年限 3年 电话移动电话本人签字 三、企业入区项目经理 入区项目经理 像 片 姓 名 曹希杰 性别 男 职称 高级工程师 职 务 项目经理 出生年月 1942、8 最高学历 大专 身份证（护照）号码 370205420803153 社会保险号 3702001740 项目经理证书编号 2502100013 本单位工作年限 3年 电话移动电话本人签字 入区项目经理 像 片 姓 名 性别 职称 职 务 出生年月 最高学历 身份证（护照）号码 社会保险号 项目经理证书编号 本单位工作年限 年 电话 移动电话 本人签字 入区项目经理 像 片 姓 名 性别 职称 职 务 出生年月 最高学历 身份证（护照）号码 项目经理证书编号 本单位工作年限 年 电话 移动电话 本人签字 入区项目经理 像 片 姓 名 性别 职称 职 务 出生年月 最高学历 身份证（护照）号码 社会保险号 年 项目经理证书编号 本单位工作年限 年 电话 移动电话 本人签字