中华医学奖申报书-复旦大学上海医学院.DOCVIP

上海医学科技奖推荐书 （成果推广） 一、项目基本情况 序号： 编号： 项目名称 主 要 完成人 主 要 完成单位 项目名称可否公布 可 否 学科分类 代码 □□□ □□ □□ 名称： 获奖 时间 本项目曾获 年度（第 届） 上海医学科技奖 项目完成时间： 年 月 日 第1完成人所在单位 负责人签名： 公 章 年 月 日 推荐单位 负责人签名： 公 章 年 月 日 上海医学科技奖奖励委员会办公室制 二、项目简介 项目所属科学技术领域、主要内容、特点： （不超过800个汉字） 三、推广应用情况一览表 推广应用形式 数量（次） 参加人数（人次） 详细内容 举办学习班 见附件 参加会议交流 见附件 组织专题培训 见附件 接受进修生（人次） 见附件 培养研究生（人次） 硕士 人；博士 人；博士后 人 见附件 引文情况 其它应用情况 见附件 见附件 见附件 见附件 推广应用详细情况 （附页说明） 应用单位名录 （需提供应用证明） 四、推广应用情况 （可增页） 五、主要完成人情况表 第 完成人 姓 名 性 别 民 族 出 生 地 省（自治区、市） 市（县） 出生年月 年 月 党 派 工作单位 联系电话 通讯地址及邮政编码 □□□□□□ 家庭住址 住宅电话 电子信箱 毕业学校 文化程度 学 位 职务、职称 专业、专长 毕业时间 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 自 年 月 至 年 月 主要学术（技术）贡献 主要学术 为项目推广应用所作的贡献 本人签名： 年 月 日 六、主要完成单位意见 单位名称 第 完成单位 单位性质 A研究院所 B学校 C社会团体 D事业单位 E国有企业 F民营企业 G其他 联系人 联系电话 传 真 电子信箱 通讯地址及 邮政编码 □□□□□□ 完成单位应对项目资料的真实性、可靠性，是否存在知识产权以及完成人员等争议作出如实说明。 负责人签名： 单位公章 年 月 日 七、推荐单位意见 负责人签名： 推荐单位公章 年 月 日 八、附件目录 * 1、获奖成果推广应用证明 2、国家发明专利证书及发明权利要求书复印件 * 3、与成果推广应用相关的主要论著、论文复印件 * 4、被他人引用情况检索复印件 5、其他证明 注：带 * 者为必须提供的附件材料 1