关于太原市空巢老人的养老状况的调查问卷 (完整).doc

关于太原市空巢老人的养老状况的调查问卷 您的性别是： （1）男 （2）女 您的学历： （1）小学 （2）初中 （3）高中 （4）大学及以上 您的年龄：（ ）周岁 您了解什么是“空巢”家庭、“空巢”老人吗？ （1）了解 （2）不了解 （3）了解一点 您现在是否和儿女生活在一起？ （1）是 （2）否 如果回答“是”，请您跳过第6、7题。 什么原因不与子女一起生活？ （1）子女上学 （2）子女在外务工 （3）子女结婚 （4）自己不想拖累儿女，希望独居 （5）子女不愿意自己和他们住一起 （6）其他_____ 如果不与子女一起住，子女多久回家一次？ （1）每周1次 （2）每半个月1次 （3）每个月1次 （4）每半年1次 （5）每年一次 （6）每逢假期都回来 子女每次回家停留多久？ （1）一顿发时间 （2）一天 （3）几天 （4）几天 （5）一个假期 （5）其他_________ 您平时怎么与子女进行沟通？ （1）打电话 （2）网络聊天、视频 （3）电子邮件 （4）写信件 （5）其他 您是否满意自己的生活状况？ （1）满意 （2）比较满意 （3）不满意 您是否希望与子女一起居住？ （1）是 （2）否 （3）心情矛盾 （4）其他_______ 您主要的经济来源是（） （1）农耕，自给自足 （2）工资或退休金 （3）儿女给钱 （3）自己找活干挣钱 （4）其他_____ 现在您的生活是否有保障？ （1）有 （2）没有 （3）基本保障 平时喜欢运动吗？ （1）喜欢 （2）不喜欢 （3）偶尔 您现在的健康状况如何？ （1）非常健康 （2）还好 （3）体弱多病 生病后会采取什么治疗方式？ （1）简单治疗 （2）间歇性治疗 （3）正规治疗 （4）放弃治疗 生病了，就医是否方便？ （1）方便 （2）比较方便 （3）一般 （4）不太方便 看病有无医疗保障或优惠政策 ？ （1）有 （2）没有 （3)很少 您平常的生活中最主要的娱乐方式是（） （1）看电视 （2）散步 （3）打一下小牌 （4）出去旅游 （5）无娱乐方式 （6）其他_____ 20、周围的同龄人是否大都为空巢老人？ （1）是 （2）否 21、邻里家的关系怎么样？ （1）很和谐 （2）一般 （3）不好 22、您的信仰是（） （1）信佛 （2）信教 （3）没有 你现在的婚姻状况（） （1）与老伴一起生活 （2）老伴已去世 24、您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足 ? (1)经常 （2）偶尔 （3）从不 25、您是否希望和儿女一起生活 ？ （1）希望，可以享受天伦之乐安度晚年 （2）不希望，不想拖累儿女 （3）无所谓 26、现阶段您最大的感受是（） （1）心灵孤独 （2）日常生活无人照顾 (3)安全问题 (4)独自承受体力劳动 （5）生活贫困 （6）其他_____ 27、您觉得没有子女在身边最大的困难是什么？ （1）日常生活需要帮助和照顾 （2）孤独寂寞，需要身边有真正体谅理解自己的人 （3）思念子女 （4）其他_____ 28、您希望您的孩子如何面对工作生活和父母的选择？ （1）事业更重要，顾及事业 （2）小孩需要人照顾 （3）我们需要被关注 （4）其他_____ 29、作为空巢老人，您最希望（） （1）子女多关心自己； （2）更多了解子女的生活状况 （3）有人陪伴，无所谓是不是子女 （4）社会上的关心 （5）其他_____ 30、您认为以下哪种措施是更好的关爱空巢老人的措施？ （1）加强孝道的宣传教育 （2）建立健全的社会保障体系 （3）加强老年人的文化建设，丰富其精神生活 （4）各个企业事业单位专门给员工探望家