透析室督导表.doc

检查内容 应知会内容提问 存在问题 整改措施 1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。 2．每台血液透析机至少配备0．4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。 3．至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； 上述岗位有明确职责。 医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。 有保障岗位配置和人员培训的管理措施。并知晓 对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。 医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。对此存在问题有分析、提出改进措施 急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。 重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。 有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。 透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 病历书写规范，有培训与教育。 对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。 有设备的操作规范，使用者经过培训。 有紧急意外情况（停电、停水、火灾等）的处理预案。相关人员培训均能熟练掌握 有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。相关人员培训均能熟练掌握 对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。 有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进 按规定实施不良事件无责报告。 由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度岗位职责和相关技术规范操作规程）。 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次 质量管理资料完整，体现持续改进 血液透析室有运行数据收集的流程。 有运行中的数据库，做到实时记录。 定期相关监测指标对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。 运用质量管理工具开展质量管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。 透析液科室按照制度和流程落实监督检查并记录 总结： 检查者： 日期 青岛市胶州中心医院医务科督导表 血液净化室部分