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一例剖宫产病人的麻醉PPT
剖宫产病例讨论 常州市中医医院麻醉科 许旭东 病史 患者,女,33岁,体重65kg,身高148cm,在家中晕厥,由120急救车平车入院,主诉:停经7+月,下腹痛5天,头痛头晕视物不清伴晕厥1天。入院查体:T36.8C ,P80次/分,BP220/140mmHg,SPO294%,患者神志清醒,查体合作,自觉头痛头晕眼花,心肺(-),双下肢水肿,未闻及胎心。既往有高血压病史,服用降压药治疗(具体不详),否认糖尿病﹑肾病﹑脑血管病及心脏病史。无烟酒嗜好,无药敏史。 治疗 25%硫酸镁10ml入壶,25%硫酸镁60ml+0.9%Nacl250ml12滴/分,硝苯地平20mg口服,甘露醇125ml降颅压,0.9%Nacl50ml+硝普纳12.5mg3-5ml/h泵入,速尿60mg静推。患者经解痉、降压、利尿、降颅压、补钾等一系列治疗后血压下降至163/94mmHg,诉头痛、头晕症状好转,入院后10小时经产科讨论决定剖宫产结束妊娠。 治疗 入院后12小时患者进入手术室, P98次/分,R16次/分, Bp220/120mmHg,吸氧后SPO294%--98%,患者呈嗜睡状态,呼之能应,言语不清,四肢无力,双瞳孔直径约5mm,等大等圆,对光反射存在,右侧鼻唇沟稍浅,病理征未引出,双肺呼吸音稍粗未闻及罗音,四肢肌力1级,膝腱反射消失。化验检查:尿蛋白3+,WBC 14.01*109,Hb 11g/dl,PLT 3*109-5*109/L(输血小板后),TP 45 g/l,ALT 2.1 g/l,GLU 5.7 mmol/l,Di-dimer 2207 mg/ml,Cr 341mmol/l,BUN 21 mmol/l,K+ 2.79 mmol/l,Mg2+ 2.83 mmol/ml,ECG:QT间期延长,T波低平、倒置,B超胎死宫内,余化验检查大致正常。 初步诊断 孕2产1,G 28W,胎死宫内 慢高合并重度子痫前期、高血压危象 急性肾功能不全 脑水肿?视乳头水肿? 心肌缺血 低钾血症、低蛋白血症 血小板减少症。 手术后处理情况 术后 40min 患者未苏醒,查血气--- CO2潴留、酸中毒,给于过度通气,甘露醇降颅压,冰帽,纠酸,激素,降压等一系列治疗。术前中心静脉置管时留取的血样结果显示血镁4.06mmol/ml,立即给与葡萄糖酸钙 1g 拮抗。呼吸机SIMV模式,Vt 450ml,R 20—25 次/分,每2小时复查血气,PCO2下降缓慢,术后10h在血镁降至正常时呼吸恢复 Vt 50—70ml,未苏醒,术后 12h 发生肺水肿,甲强龙、强心利尿等治疗,术后 16h 苏醒。患者术后发生了苏醒延迟,肺水肿。动态血气分析显示急性呼吸衰竭、酸中毒、生化显示镁离子中毒。肾功能未进一步恶化,术后在ICU先后发生了肺部感染、胃溃疡出血、视网膜剥离--失明、心衰等多脏器衰竭。 讨论 术中可能会出现什么事件? 重度子痫前期患者麻醉方式的选择? 重度子痫前期患者麻醉应注意哪些问题? 此患者如何进行麻醉诱导和维持避免麻醉并发症? 术前评估分析 患者孕2产1,孕28W,胎死宫内,慢高合并重度子痫前期。从未行产前检查,血压控制不良, 已发展为急进性恶性高血压,已发生急性肾功能不全、心脏、视网膜等重要脏器损伤、水电解质紊乱及凝血机制障碍。 手术方式为剖宫产+绝育术,预计手术时间1小时,手术为高危手术。 围术期可能发生的风险包括: 脑血管意外、急性肾功能衰竭、心衰、急性呼吸衰竭、DIC、失明、水电解质及酸碱紊乱、苏醒延迟、MOFS。 妊娠期高血压的分类 第一类 :妊娠 20周以后出现的短暂性高血压,一般在分娩后 12周之内恢复正常,无蛋白尿。 第二类子痫前期:子痫前期是一种综合征, 它有两条基本诊断标准,高血压和蛋白尿。孕妇血压超过 140/90mmHg,伴有尿蛋白超过 300 mg/24小时(或≥+的蛋白尿),为轻度子痫前期。血压达到或超过 160/110mmHg、尿蛋白超过 2 g/24小时(蛋白尿≥++)、血肌酐新近超过 1.2mg/dL、 寡尿(500mL)、持续性大脑和视觉不适、肺水肿或紫紺、持续性上腹疼痛、肝功能异常、血小板减少症(100,000/mm3)、或胎儿发育生长受限等,为重度子痫前期。 第三类 子痫:在子痫前期的基础上新近出现的、 不能用其他原因解释的癫痫大发作。 第四类 慢性高血压:妊娠 20周以前即存在的高血压,或者妊娠 20周以后诊断的高血压并一直持续到产后12周之后。 第五类 慢性高血压合并子痫前期:慢性高血压患者妊娠 20周以后出现蛋白尿或血小板减少。 妊娠期高血压的风险评估 妊娠相关死亡率,妊娠期高血压疾病高居第一或第二位。妊娠期高血压疾病剖宫产的麻醉属于高危麻醉。 大多重度子痫前期的孕产妇均能得到很规范
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