放射诊疗单位许可证申请书.DOC

附件2 放射诊疗许可申请表 申请项目x射线影像诊断 申请单位(盖章) xxxx医院 申请日期 xx年 xx月 xx日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 xxxxxx医院 负责人 xxx 地 址 济南市xx 路 xx 号 邮 编 25xxxx 联 系 人 xxx 电话 ******** 传 真 ******** 机构总人数 xxx 放射工作人员数 xxx 申请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、刀 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR、DR 牙科X射线 乳腺X射线 普通X射线机 其它X射线影像诊断□ 提交资料 □1、放射诊疗许可申请表《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）□5、放射诊疗设备清单放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件卫生行政机关要求提交的其他资料??* 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 受理申请书日期：　　年 月 日　　　　　　　　　受理人签名： 现场监督意见： 经办监督员签名： 年 月 日 许可科主任 意见 科主任签名： 年 月 日 分管所领导 意见 分管所领导签名： 年 月 日 所领导意见 所领导签名： 年 月 日 卫 生 行 政 部 门 意 见 处室意见： 处室负责人签名： 年 月 日 局领导意见： 局领导签名： 年 月 日 发放许可证日期及编号 　发证日期 ：　 年 月 日 　编 　 号：鲁卫放证字（ ）第 号 　 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）放射诊疗设备清单 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 （单位公章或法定代表人签字） 大型医用设备配置许可证明（属于配置许可管理的放射诊疗设备单位） （单位公章或法定代表人签字） 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告 13 申请编号 (地区简称)(年度)第 号