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课题编号：（ ）第 号 三门峡市教育局教育科研课题 申 报 表 申报人姓名_____________________________ 申报人单位（公章）_____________________ 总课题名称_____________________________ 总课题负责部门或负责人_________________ 总课题编号_____________________________ 申报日期 __________年_______月______日 三门峡市教育局制 承担课题研究情况 课题名称 申报人姓名 职称 职务 申报单位名称 网址 单位地址 邮编 联系电话 手机 电邮 课题组主要成员基本情况 姓名 职务/职称 研究工作分工 预期成果形式  课题设计论证：（研究目标、研究假设、研究内容、研究方法、研究队伍、课题管理与经费支持等保障条件）  课题设计论证：（研究目标、研究假设、研究内容、研究方法、研究队伍、课题管理与经费支持等保障条件） 课题所在 学校意见 负责人（签字） （公章） 年 月 日 课题实验学校所在县（市）教育局意见 负责人（签字）