【医学课件】 病例讨论-脑静脉窦血栓形成 (CVT).pptVIP

病例讨论 病例特点 46岁的中年女性，反复发作性视物模糊、黑朦2年，加重1月。 既往有“支气管哮喘”10多年，间断服用“氨茶碱”和“麻黄素”治疗。曾于2011-11-02至2011-11-22因“反复头痛1年余，再发加重半月”在本科室住院，诊断有“静脉窦血栓形成”、 “左侧肾上腺结合部增粗”、“红细胞增多症”。 病例特点 体查：神志语利，满月脸，肥胖，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇发绀，双肺可闻及哮鸣音。 辅助检查： 血常规：RBC5.66*1012/L，HB160g/L,红细胞压积52.5%。 脑脊液：压力＞400 梅毒、HIV、免疫全套、肿瘤标志物阴性 病例特点 心电图：窦性心动过速，P波改变，考虑右室扩大。 胸片：双肺水肿及心影改变，提示心功能不全。 颈部血管彩超：右侧椎动脉内径均匀性细窄。 心脏彩超：左房、右心扩大，三尖瓣返流，估测肺动脉压68mmHg，肺动脉返流。 头部MRI:双侧额叶缺血灶。 病例特点 头部MAV:左侧横窦乙状窦狭窄。 肾上腺CT:左侧肾上腺结合部病灶 DSA:1)右侧椎动脉闭塞，2）左侧大脑后动脉、左侧小脑上动脉闭塞，左侧大脑前动脉起始段闭塞，3）左侧横窦血栓形成 初步诊断 脑静脉窦血栓形成 (CVT) 支气管哮喘 红细胞增多征 慢性肺原性心脏病 左侧肾上腺结合部增生？ 进一步检查 复查脑脊液 完善17－KS、17－OH等化验 定期复查肾上腺CT 肺功能检查 脑外科会诊 鉴别诊断 ◆良性颅内压增高 ◆颅内炎症性病变 ◆颅内占位性病变 ◆动脉性脑梗塞 ◆引起眼部症状的病症 横窦和乙状窦血栓 ●横窦和乙状窦统称为侧窦。 ●病因：以耳或乳突的急慢性感染最为常见。其感染途径为： 直接途径：如中耳炎或乳突炎化脓破坏薄的骨质，而后脓肿压迫横窦，使窦内血流淤滞并伴有炎性改变。 间接途径：乳突炎或中耳炎使通向乙状窦的小静脉发生血栓，而后血栓扩展到乙状窦，开始为附壁血栓，后渐扩大为静脉窦血栓。 横窦和乙状窦血栓 ●临床表现 ◆ 一侧橫窦闭塞时可无症状。 ◆ 当对侧橫窦或窦 汇先天异常，颅内静脉仅依赖一侧橫窦 回流易导致颅内压增高。 ■横窦血栓向下扩展至岩下窦时，造成外展神经麻痹。 ■ 扩展至颈静脉时，可影响到IX、X、XI颅神经。 ■ 血栓向前扩展至岩上窦时，压迫三叉神经节或三叉神经第一支。 ■血栓经窦汇或下吻合静脉扩展到上矢状窦时，会产生严重的颅内压增高、昏迷、癫痫、偏瘫或截瘫。 ■左侧横窦血栓累及到皮层时，可出现失语。 岩上窦及岩下窦血栓 ●岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。 此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。 血栓波及此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退。 ●岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。此窦血栓可侵及外展神经，同时可影响半月神经节而产生颞骨岩尖综合征。 直窦血栓 ◆起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合处，直行向后与上矢状窦相连。 ◆单纯直窦血栓少见，常合并其他部位血栓。 ◆如累及到大脑大静脉时，导致急骤颅压增高，昏迷。 海绵窦血栓 ●病因 ◆炎性原因： ■病原菌：主要是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌 ■分类： 急性：多由头面部感染所致 慢性：多由蝶窦、筛窦炎及中耳炎逆流引起。 ■感染源：为以下局部感染灶： 1、鼻腔、口腔、眼部及面部化脓性病变进入血液，通过眼动脉入海绵窦。 2、蝶窦、筛窦通过筛静脉或直接接触感染，侵入蝶窦壁而入海绵窦。 3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙状窦血栓，沿岩窦 扩及海绵窦。 ◆非炎性原因：手术、头部外伤、慢性消耗性疾病、高凝状态等 海绵窦血栓 ●临床表现 ■主要是III、IV、V1、V2、VI颅神经受损征象以及眼眶内外 静脉回 流障碍所造成的眼睑、结合膜水肿及眼球突出。 ●常见的并发症：脑膜炎、脑脓肿、脑外脓肿、颈内动脉病变、脑垂体病变 CVT治疗 1.病因治疗: 感染性:控制感染，处理原发灶 非感染性：治疗原发病，增加血容量，降低血粘度 2.对症治疗：脱水降颅压，抗痫等 3.特殊治疗:抗凝 ，溶栓 1.病因治疗: ◆对于心肺功能不全者，及时改善心肺功能。 ◆对伴有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、结节性红斑、 白塞氏病等者可给予激素治疗。 ◆对血液系统疾病应予相应的治疗，如对真性红细胞增多症可进行放血疗法、放射性核素治疗及烷化剂治疗。 ◆对于诸多病因如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蛋白C和蛋白S缺乏症、口服避孕药、手术等导致的高凝状态，应进行抗凝疗法。 ◆对于血小板增多症，需使用抗血小板治疗。 ◆对于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血循环的药物。 ◆对感染性病因，应积极进行抗感染治疗。 2.高颅压的治疗 ◆高渗性