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大病统筹申请书范文 我叫潘杰和,现住石牌镇石望路东二巷。我家现有人口3人,我和爱人柯玉霞,原为怀宁县饲料厂职工,于2017年改制下岗,女儿潘柯,现就读于合肥师范学院大三级。2017年元月22日,我因身感不适,到怀宁县石牌分院就诊,随即在急诊室吊盐水,后因病情加剧。经B超检测:肝硬化,伴肝昏迷,遂即转安庆市立医院。经市立医院确诊,肝硬化、胃溃疡。经市立医院多方治疗,病情初步得到控制。因迫于自身经济困难,遂向院方领导提出回石牌分院继续治疗,院方领导十分同情我的家庭情况,同意我回石牌治疗;可是我因身体极度虚弱,7月份,又患肺炎及糖尿病,再度在石牌分院治疗 。从市立医院到石牌分院前后三次住院治疗,花去医药费42424.40元,门诊治疗费1024.10元,加上在市场上购买人血白蛋白(无单据)4860元,共计48308.50元,除去医疗保险基金统筹支付33971.68元,个人支付14336.82元。以前,身体能行的时候,到外面打打工,还能凑合养家糊口,供孩子读书;如今我每天要靠药物来维持生命,还要供女儿读书,实在是难以承付。为此,特报告贵政府,恳请政府领导,基于我的实际情况,给予大病救助为盼! 报告人: 2017年7月25日 注: 1.本就诊单由初诊医院、县民政部门、县新农合管理中心以及定点医疗救治机构分别填写相关内容; 2.本就诊单一式三份原件存县新农合管理中心,患者、定点医疗救治机构各执一份(如符合医疗救助条件的,须增加存县民政部门一份)。1、大病救助对象: 因患重大疾病(各种癌症、尿毒症、白血病)造成 家庭困难的企业(包括改制企业)、行政、事业单位职工、农民工。 2、生活救助对象 (1)、因家庭主要成员(丈夫、妻子或未成年的子 女)患重大疾病(各种癌症、尿毒症、白血病)造成家 庭困难的企业(包括改制企业)、行政、事业单位已在档的职工和新增职工及农民工。 (2)、因重大意外灾害,造成家庭困难的企业单位 的职工、农民工及新增职工、农民工。 (3)、因患疑难杂症,年自付医疗费用(是指剔除 统筹、机构等负担的费用,本人实际自付的金额)在8 万元以上的企业(包括改制企业)单位已在档的职工。 (4)、历年已救助患重大疾病(各种癌症、尿毒症、 白血病)目前仍在继续治疗的已在档职工。 二、救助范围: 1、户口和工会关系在本县的国有、集体、非公有制 企业以及行政事业单位身患大病的困难职工及困难农民 2、非工会企业必须是已组建工会组织的企业(以各 基层工会2017年组建非公企业工会组织的资料为准)。 三、时间认定: 凡2017年元月一日起因患“大病”、意外灾害、疑 难杂症造成家庭生活困难的职工及困难农民工。(此前已 经大病救助过的不再享受大病救助,但按其他方面救 助),对历年患大病已经去世的应及时注销,不得隐瞒上报救助。 四、申报人员必须提供的证明材料: 1、个人救助申请;(盖系统工会章) 2、困难职工(农民工)档案表格一式两份;(盖系统 工会章) 3、单位证明、个人月收入证明及配偶月收入证明; (盖系统工会章) 4、县级以上人民医院出具的疾病诊断书和出院结论 复印件,医药费发票复印件; 5、本人身份证和户口复印件; 6、家庭所有成员的户口复印件(包括户口首页); 7、电话。(困难职工档案表格上是必填项) 8、农民工必须是参加了工会组织,有劳动合同,还 必须提供最近一年工资表(加盖工会章)及一年以上劳 动合同复印件。 五、上报时间:各基层工会务必在2017年10月28 日前将你单位要求救助的困难职工有关材料报县总职工 服务中心。 六、相关要求 1、申报审核程序。首先,由职工本人申请,附医疗 诊断书、医疗收费收据等证明材料;其次由各基层工会 严格把关,任何单位或个人都必须严格按照省总、市总 有关规定执行,确保申报对象个人及家庭情况和上报材 料真实可信,确定的救助人员经公示无异议后,基层工 会签署意见,报县总工会职工服务中心审查核实。同时对受助对象进行上户抽查,发现瞒报、虚报情况给予通 报批评。 2、基层工会一定要认真开展调查摸底,做到不符合 条件的不上报,符合条件的不漏报,困难证明材料不齐 全的不上报;要坚持公开、公平、公正的原则,对申报 对象在本单位进行公示(在材料上报前公示,公示时间不 得少于5天)。 3、根据省、市总要求,救助人员由各基层工会实行 银行卡发放,各级基层工会工作人员要认真做好帮扶对 象的身份证与银行卡(工商银行卡)的登记工作,帮扶 资金实行打卡发放,确保帮扶资金发放到困难职工手中。 希望各级基层工会组织尽心尽责地做好调查摸底工 作,杜绝不符合条件和重复救助的现象,真正让确实困 难职工和困难农民工感受到工会组织的温暖和关爱,维 护社会的和谐稳定。 附件1:余江县总工会发放困难职工帮扶资金专用银行卡号 登记表; 附件2:申请困难救助所需资