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全国安全社区评定申请书申请单位名称及公章二一年月日填表注意事项请使用钢笔或碳素笔填写也可以采用电子文档格式字迹清楚工整不得涂改安全社区评定管理办法试行第条要求以街镇为单位的社区须经社区所在地审核同意地址总人口流动人口常住人口社区构成社区类型城市农村企业工业园区其他联系人姓名电话传真邮编单位主要负责人职务联系电话安全社区建设负责人职务联系电话单位安全生产管理机构设置情况及人员其他安全管理机构情况申请类型获证复评启动时间启动方式连续两年的事故和伤害情况一政府职能部门统计的事故与伤害数据年份类别年年年
全国安全社区评定申请书
（申请单位名称及公章）
二0一 年 月 日
填表注意事项
1．请使用钢笔或碳素笔填写，也可以采用电子文档格式。
2．字迹清楚、工整，不得涂改。
3．《安全社区评定管理办法（试行）》第8条要求，以街镇为单位的社区须经社区所在地审核同意 地 址 总人口 流动人口 常住人口 社区构成 社区类型 城市 农村 企业 工业园区 其他 联系人姓名 电 话 传 真 邮 编 E-mail 单 位
主要负责人 职务 联系
电话 安全社区建设
负责人 职务 联系
电话 单位安全生产管理机构设置情况及人
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