住院系统医疗质量评价标准.docVIP

住院系统医疗质量管理评价标准 项目 分值 基本要求 检查方法 判定结果 得分 一、医疗管理 4 1. 建立科室质量管理体系，科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，全面负责科室的质量管理。科室质量控制小组应每月召开会议研究科室医疗质量情况。 ①了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员参与质量控制的情况。 ②检查《科主任手册》。 ③检查科室《医疗质量管理与持续改进记录本》。 ①科主任不熟悉医疗质量管理的方法扣1分。 ②《科主任手册》填写不符合规范扣1分。 ③缺《医疗质量管理与持续改进记录本》扣2分，记录不全或不及时扣0.5分。 ④科室医疗质量控制小组无开展活动扣2分。 10 2. 严格遵守各项核心医疗制度。 ①检查各项核心医疗制度的登记本，包括《疑难病例讨论登记本》、《死亡病例讨论登记本》、《危重病人登记本》、《抢救登记本》、《交接班本》、《会诊登记本》。 ②抽查运行病历检查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、术前讨论制度、临床输血管理制度、知情同意制度的执行情况。 ③现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对核心医疗制度的掌握情况。 ④医疗纠纷调查。 ①缺一种登记本扣2分，登记不全或不及时扣1分。 ②每项制度执行不符合规范扣0.5-1分。 ③现场考核每1人不及格扣0.5分。 2 3. 积极推行临床路径管理，成立科室临床路径实施小组，科室必须有1个以上病种采取临床路径管理，入径率不得低于50%，完成率不得低于70%。科室必须在每月5日前递交上月份临床路径实施例数。每季度最后1个月的20日前必须按时提交该季度的病种评价相关指标数据。 ①检查临床路径工作文本和管理档案。 ②检查相关工作记录和文件。 ①未开展临床路径管理不得分。 ②未成立科室临床路径实施小组扣3分。 ③科室实施不规范扣0.5-2分。 2 4. 开展单病种质量监控管理。必须按照卫生部要求对以下病种实施单病种质量监控管理：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术。科室必须在每月5日前递交上月份纳入单病种管理的出院病人质量管理监控抽查用简表。 到病案室抽查指定时间段内出院的单病种监控病人并检查科室的单病种质量控制情况。 ①未成立科室单病种质量管理小组的扣2分。 ②发现1例符合要求的病例不纳入单病种管理的扣0.1分。 ③未按时提交单病种质量管理监控抽查用简表的每1份扣0.1分。 ④单病种管理实施不规范扣1分。 2 5. 传染病管理：严格执行传染病防治有关法律、法规、制度，法定传染病报告率100%。 查阅有关资料，到相关科室了解传染病报告情况。 传染病漏报1例扣0.1分。 2 6. 新技术、新项目的开展符合资格准入和医疗伦理的规定。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。严格执行重大手术报告审批制度。 ①查阅职能部门相关记录。 ②查核资料，了解开展新技术、新项目的安全、质量、疗效、费用等情况。了解遇到技术风险问题时采取措施是否得当，有效降低风险程度。 ①有未经批准开展的新技术、新项目的不得分。 ②缺1项资料扣0.5-1分。 ③有1例遇到技术风险处理不当，造成损害不得分。 ④无知情同意书扣1分。 ⑤发现1例重大手术无报告审批扣0.5分。 2 7. 参加医院组织的突发或政府指令性公共事件卫生救援任务。 根据职能科记录。 发现无正当理由拒绝参加突发或政府指令性公共卫生事件卫生救援任务任务的酌情扣分。 二、安全用药 2 1. 合理应用药物。 每月抽查每个医生20份门诊处方及10份住院病历。 ①超剂量使用扣0.2分/例。 ②超范围使用扣0.2分/例。 ③药物使用出现明显配伍禁忌的扣0.2分/例。 ④无指征使用药物扣0.2分/例。 ⑤明显滥用药物（倾向性用药）扣0.5分/药。 2 2. 开具处方需严格执行《处方管理办法》。 每月抽查每个医生20份门诊处方及10份住院病历。 处方合格率≥95%，低于95%后每下降1%扣0.1分。 1 3. 严格执行贵重药品、毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范。 查阅有关资料，到相关科室了解情况。 违反相关规定扣0.2分/次。 3 4. 严格执行抗菌药物临床使用规定。 每月抽查每个医生20份门诊处方及10份住院病历。 ①无指征使用抗菌药物扣0.5分/例。 ②抗菌药物给药方案不适合（包括种类、剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍）扣0.5分/例。 ③违反抗菌药物分级使用的扣0.5分/例。 ④预防性抗菌药物使用不符合规范扣0.5分/例。 ⑤抗菌药物使用不达标