护理文件书写质量考核标准精品.docVIP

护理文件书写质量考核标准（一） 合格标准≥90分 合格率≥95% 项目 检 查 内 容 扣 分 标 准 体温单（20分） 1、姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整.年龄写实足年龄,小于7月精确到月,婴儿按月记录,新生儿写天数,不足一天按小时记 缺一项或错一项扣0.5分 2、绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水 一项不符合要求扣0.5分 3、在40~42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6pm以后入院的病人可不填写大便次数。如在体温40~42℃之间时，入院时间提前1格 缺一项或一项不符合要求扣1分 4、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内每天记录四次体温，正常体温每天绘制1次。体温≥39℃，4小时记录1次体温，高热体温有降温后的记录物理降温、脉搏短绌按要求记录 缺一项或一项不符合要求扣0.5分，3天以上未绘制体温，每次扣0.5分，拒测1次扣1分 医嘱单（20分） 1、姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整 缺一项或一项不符合要求扣0.5分 2、重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线，皮试结果按要求书写，医嘱作废时按要求书写 缺一项或一项不符合要求扣1分；页面不整齐、不整洁、有铅笔印，一项扣1分 3、字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名正规 一项不符合要求扣1分 4、护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名 一项不符合要求扣5分 住院患者首次护理评估单（10分） 项目 科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整，签名正规 缺一项或一项不符合要求扣0.5分 各“□”填写准确，首次护理评估记录在4小时内完成。资料收集属实，字迹清楚，无涂改. 其他栏内:应记录语言困难,昏迷,造瘘,上尿管,无名氏等特殊情况及家庭住址. 病情叙述者签全名,不得代签,不会写字者盖手印 缺一项或一项不符合要求扣0.5分 代签.漏签.或弄虚作假扣1分 3、所有病历均有住院患者首次护理评估单 一份病历无扣10分 护理文件书写质量考核标准（二） 合格标准≥90分 合格率≥95% 项目 检 查 内 容 扣 分 标 准 护理记录单（50分） 1、正确 1.正确选择记录单：①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情他特殊情况者 一项不符合要求扣1分 缺一份病历扣10分 2、规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清晰，应用医学术语。采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。按要求改错，签时间和签名 缺一项或一项不符合要求扣0.5分 生命体征观察记录及时、准确，不得修改.护理记录单应根据医嘱,疾病护理常规和病情变化动态进行记录,病情有变化时应根据病情变化随时记录. 缺一项或一项不符合要求扣1分 4、年龄≧5岁应记录血压同成人，体重常规当日测体重，急诊、平车入院不测。 5、“病情观察及护理”栏记录患者的主诉和病情变化、特殊治疗、护理措施和效果。病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况，医嘱所开观察内容需每班至少记录一次〈体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一次或几次〉 6、入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24h于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内 未按要求记录一次扣0.5分,无记录扣2分 7、各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需要正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义.对危重患者病情有变化时应根据病情变化随时记录。手术病人术后3日每班至少记录一次,新病人入院当天每班记录一次,病情稳定三天记录一次,病情稳定的慢性病患者至少七天记录一次 一项不符合要求扣1分 8、抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间及签全名，非抢救记录不得补记 一项不符合要求扣2分 9、根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点。 一项不符合要求扣2分 手术清单记录100分 1、楣栏填写完整