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第二十二章　膀胱疾病 第一节　解剖概要 膀胱为锥体形囊状肌性器官，是一个贮存尿液及排泄尿液的器官，容量为300～500ml，位于盆腔前部，属于腹膜外器官，婴儿膀胱较高，上缘位于腹部。空虚时膀胱呈锥体形，充满时形状变为卵圆形，顶部可高出耻骨上缘。膀胱分为底部、体部、尖部和颈部四部分。膀胱的内壁可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。膀胱角形区位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间，是易发膀胱肿瘤和炎症的区域。膀胱壁由四层组织组成，由内向外为黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜。肌层由平滑肌纤维构成，称为逼尿肌。逼尿肌收缩，可使膀胱内压升高，压迫尿液由尿道排出。在膀胱与尿道交界处有较厚的环形肌，形成尿道内括约肌。在括约肌收缩能关闭尿道内口，防止尿液自膀胱漏出（图22-1）。 第二节　检查方法 经腹探测时，在检查前饮水以充盈膀胱，插导尿管者应先将导尿管出口卡住，待膀胱充盈后探测，或通过导尿管注入生理盐水充盈膀胱后检查。如测残余尿，则在排尿后立即测量。 第三节　正常声像图 正常膀胱由于充盈程度不同，形态存在差别。充盈良好时声像图为轮廓清晰、内壁光滑的液性暗区，后壁呈现明亮带状回声，前壁由于混响效应，没有后壁显示清楚（图22-2）。膀胱的内壁可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。在三角区可显示双侧输尿管开口和尿道出口。往往可以看到输尿管间歇性喷尿现象。膀胱壁厚度与膀胱充盈状态有关，充盈时较薄，排空时较厚。 第四节　膀胱肿瘤 1. 临床表现　各种膀胱肿瘤最常见的症状为无痛性血尿。肿瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱黏膜及并发感染时可引起尿频、尿急和疼痛。肿瘤如阻塞输尿管开口可引起肾盂肾炎、肾盂积水，甚至肾盂积脓。 2. 转移　膀胱癌主要通过淋巴道转移到局部淋巴结，并常侵犯子宫旁、髂动脉旁和主动脉旁淋巴结。晚期可发生血行转移，常见于肝、肺、骨髓、肾、肾上腺等处。 第四节　膀胱肿瘤 【声像图特点】 在膀胱暗区内见团块状回声，多位于三角区和侧壁，其大小随肿瘤大小而异。小于0.5cm 的膀胱肿瘤，超声易遗漏。肿瘤一般为中等强度，后无声影，不随体位改变而移动。少数表面有钙质沉积，肿瘤表面回声较明亮，可伴轻度声影。肿瘤较大者几乎充满整个膀胱，仅在部分区域可见少量液性暗区。彩色多普勒可显示彩色血流由基底部进入肿瘤体内（图22-3）。 肿瘤附着部膀胱壁的轮廓是否完整，可大体判断肿瘤对膀胱壁是否浸润和浸润深度。膀胱壁无浸润，其轮廓明亮整齐、完整。如膀胱壁局部不完整，增厚或结构不清，则提示肿瘤对膀胱壁肌层的浸润。 膀胱乳头状瘤，呈菜花样或海藻样向腔内凸出，有蒂者可随体位改变而漂动。 第五节　膀胱结石 【概述】 膀胱结石多为原发性，在膀胱内形成，体积较大，为单个性，呈卵圆形。少数为肾结石经输尿管落入膀胱内，体积较小。 主要症状是：尿频、尿痛、排尿中断和血尿等。 第五节　膀胱结石 【声像图特点】 充盈尿液的膀胱腔内见有强回声斑，原发性结石体积较大，输尿管落入的结石体积较小。强回声斑后伴声影，可随体位的改变而移动（图22-4）。 膀胱手术缝线可形成结石，可呈吊灯状悬挂在膀胱前壁，体位改变时结石声像图可呈钟摆样移动。缝线结石需与膀胱占位表面钙盐沉积相鉴别，后者钙化后方可见实性低回声，改变体位时不出现摆动，彩色多普勒基底部可见血流进入。 第六节　膀胱异物 【概述】 膀胱异物包括导管、缝线、子弹头、蜡块、发卡、电线等，多为患者由尿道自己放入，少数为医源性，节育器有时穿透子宫肌层和膀胱壁进入膀胱内。 第六节　膀胱异物 【声像图特点】 膀胱异物回声的强弱和声像图的形态以及声影的有无，完全取决于异物的性质。金属异物均有点状或团块的回声，并伴有“彗星尾”征；线条状异物在盘曲时的切面为多个点状回声，有时可见线条样回声。实时超声可见异物在膀胱内移动的情况。 第七节　膀胱结核 【概述】 膀胱结核多继发于肾结核，少数由前列腺结核或精囊结核直接蔓延所致。起初膀胱黏膜充血发红呈炎症改变，以后发生溃疡，并向肌层扩展，形成肉芽肿或纤维化，输尿管口发生狭窄，引起上尿路积水。待膀胱结核进一步发展，广泛纤维化时，可形成挛缩性膀胱，容易不足50ml。膀胱结核溃疡向深层发展，可穿透膀胱壁，形成膀胱-直肠瘘或膀胱-阴道瘘。肾结核多见于青壮年，男性比女性多一倍左右，儿童和老人较少，儿童大部分在10岁以上。 临床表现：取决于膀胱结核的严重程度。早期膀胱结核并不引起症状，但是尿中可发现结核杆菌，影像学检查也不能发现任何改变。典型症状有尿频、尿急、血尿、脓尿以及低热等结核感染的全身症状。 第七节　膀胱结核 【声像图特点】 早期超声无异常发现。发生纤维组织广泛增生后，膀胱壁增厚，大于3mm，内膜毛糙，回声增强，有时可见钙化强回声斑。病变进一步发展发生挛缩，膀胱壁增厚更明显，内径明显缩小