(精选)【医学课件】 类风湿关节炎治疗药物与药学监护教学课件.ppt

RA药物治疗- DMARDs RA药物治疗- DMARDs 环磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)： 较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。 主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。 RA药物治疗- DMARDs RA药物治疗- DMARDs 临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。 病情较、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。 主要联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2种或3种联合，亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使用。 但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。 RA药物治疗- NSAIDs RA药物治疗- NSAIDs 类型 机制 缺点 使用范围 代表药物 非选择性NSAIDs 通过抑制COX-1、COX-2抑制pg合成 胃肠道副反应严重 需抗血小板治疗时（使用阿司匹林） 阿司匹林 布洛芬 双氯芬酸钠 吲哚美辛等 选择性COX-2抑制剂 选择性抑制COX-2抑制pg合成 心血管发生率高，价格较贵 适用于有胃肠道副反应者，不宜用于心肌梗死和脑卒患者 塞来昔布 美洛昔康 帕瑞昔布等 RA药物治疗- NSAIDs 非甾体抗炎药(NSAIDs)使用原则 ①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化； ②尽可能用最低有效量、短疗程； ③一般先选用一种NSAID。应用数日至I周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs； ④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂； ⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID； ⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生； ⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs； ⑧注意血常规和肝肾功能魄定期监测。 RA药物治疗- DMARDs 改善病情抗风湿药（DMARDs） 较NSAIDs发挥作用慢，大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDS） 不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展 如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物 RA药物治疗- DMARDs RA药物治疗- DMARDs 晚期 发病 窗口期 致残或死亡 3~6个月内出现 MRI/X线证据 诊断3个月内应开始使用DMARDs RA药物治疗- DMARDs 早期使用DMARDs获益 Arthritis Rheumatism (Arthritis Care Research) Vol. 55, No. 6, December 15, 2006, pp 864 – 872 RA药物治疗- DMARDs 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX) 口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药1次。常用剂量为7.5～20mg／周。 必要时可与其他DMARDs联用。 常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。 服药期间应适当补充叶酸（脱发），定期查血常规和肝功能（转氨酶升高）。 禁忌：肝病、肾损害、严重脑部疾患、酗酒 特点：高效、低毒、廉价，为新DMARD疗效参考标准，治疗初期可开始使用 RA药物治疗- DMARDs 剂量 开始口服每周7.5mg 一次口服 每间隔12小时服用2.5mg，连续3次（脉冲剂量） 效果相似 肝毒性减小 6周后未发生客观反应（起效平台期），剂量增至每周15mg（或每间隔12小时服用5mg，连续3次）继续治疗至少12周 RA药物治疗- DMARDs 疗效不佳 剂量增加至最大剂量每周20mg； 改为胃肠外给药（肌注和皮下）以提高生物利用度； 相同剂量持续更长时间治疗 小剂量MTX 优点 是治疗RA的金标准，一线药物 一经确证，如没有禁忌证，立即使用MTX 可延缓和改善病情 不足 起效慢（1~2个月） 约30%对MTX的治疗没有反应 10~30%人因为不良反应而停药 药动学行为个体间的差异较大 小剂量MTX治疗RA的作用机制 MTX是叶酸的拮抗剂 能够抑制体内腺苷和嘌呤的合成，进而抑制滑膜细胞内炎症细胞的增殖； 抑制慢性炎症组织潜在毒性分子的合成 精氨酸和亚精氨酸转甲基产物； 通过氧化剂相关的作用机制 减少细胞内谷胱甘肽或其他毒性氧化代谢产物的含量，进而减弱巨噬细胞的招募和功能； 促进细胞释放高浓度的腺苷，调节炎症反应 该机理已通过体外、体内和临床数据证明。 现在，更倾向于认为是以上机制共